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“这一数字上的急剧递减，正好与我国乳房再造在乳癌治疗中的地位相对应。”近日，当记者就如何提高乳癌患者术后生存质量这一问题采访北京同仁医院
肿瘤中心关山副主任医师时，关山对乳房再造术在改善患者生存质量上的作用给予了肯定，同时对“腹直肌肌皮瓣乳房再造术”一直未能在我国
临床中普遍开展的原因进行了分析。
■弥补乳房缺失 创良好生存质量
“近年来，虽然乳癌发病率迅速上升，但随着医学科学的发展，乳癌术后的长期无病生存率已得到明显改善，恐惧乳癌的时代正在结束！”
关山接着介绍，目前，乳癌
手术有两种方式：一种是保乳手术;另一种是传统的根治术，即非保乳手术。至上个世纪末，人们通过大量的循证医学研究，在上述两种手术的远期生存率等方面取得了共识，即两种手术的无瘤生存率、无复发生存率与总生存率，均无统计学差异。人们现已意识到，通过扩大手术范围来提高乳癌治愈率的效果是相当有限的——无限制地扩大手术切除范围，只能显示外科手术的技巧，却不能成为提高乳癌治愈率的有效方法。尽管如此，临床上仍有许多乳癌患者因为存在保乳手术的禁忌证，而不能接受该手术治疗。乳癌保乳手术的适应证包括原发肿瘤直径不大于3厘米，局限性微小钙化灶，单一孤立的肿瘤。如果原发肿瘤直径在5厘米以上，或为弥漫性微小钙化灶、肉眼可见的多中心灶等，则是保乳手术的禁忌证——有这些禁忌证的乳癌患者在肿瘤被切除的同时，乳房也随之被切除。
乳房缺失对女性心理会造成严重的打击。据关山统计，这些患者术后可出现不同程度的抑郁、焦虑、自卑等负性情绪（发生率接近100％）。其中，自身视觉阴影的发生率达79％；不想进入公共浴池者达97％；出现穿衣不便、不能穿薄衣，因填充物而产生闷热感者达54％；影响游泳等体育活动者达53％；出现身体不平衡（脊柱侧弯）、胸肩部紧缩等不适感者达45％。另外，缺失乳房对患者的一般家庭生活和性生活，也会产生消极影响。
关山说，目前，单纯的肿瘤治疗已不再是乳癌临床治疗的惟一目的。乳癌治疗的目的，不仅仅是让患者得以生存，更重要的是使患者具有良好的生存质量（QOL）。因此，弥补乳房缺失、提高患者术后生存质量，已成为现代乳癌治疗的新理念，这也是当代外科医生应必备的理念。
■腹直肌肌皮瓣 再造乳房优势明显
乳房缺失以后，接受乳房再造手术是恢复乳癌术后患者形体外观的最好手段。传统观念认为，乳癌根治术后两年内不能进行乳房再造，因为乳癌复发的高峰是在一时期。但现在的研究表明，乳房再造可以在乳房切除的同时进行，且不会增加乳癌的复发率。目前，常用的乳房再造手术方法有四种：腹直肌肌皮瓣乳房再造术（TRAM）、背阔肌肌皮瓣乳房再造术、背阔肌肌皮瓣结合假体乳房再造术和单纯假体乳房再造术。
在上述术式中，假体乳房植入术虽然操作简单，但由于是异物植入，因此并发症较多，患者从心理上也难以接受这种手术。用背阔肌肌皮瓣再造乳房时，由于背阔肌肌肉較多而脂肪較少，因此可供使用的再造组织材料通常不够用。另外，背阔肌的手感与脂肪不一样，而且肌肉容易发生萎缩，导致一两年后再造的乳房缩小，或两侧乳房不对称。所以，国外已很少用背阔肌肌皮瓣再造乳房。
目前，腹直肌肌皮瓣乳房再造术临床应用较多（占各类乳房再造术的48％）。据关山介绍，这种手术具有以下优点：取用患者自身腹部软组织再造乳房，乳房的柔软度自然，形状保持长久，不会发生排斥反应；该术式解决了切口的张力问题，同时相应地起到了腹部
减肥的作用；胸、腹部手术可联合进行；腹部可利用的组织丰富，甚至可供双侧乳癌术后乳房的同时再造。
“当然，这种手术方法也有缺点，如手术时间长、难度较大，手术创伤较大、出血量增加、腹部会有瘢痕形成，术后有发生腹壁疝的可能（2％~20％）。但瑕不掩瑜。”关山说，与该手术的优点相比，其缺点是可以容忍的，并可以通过提高手术技能加以弥补。
■改变传统认识 更新治疗理念
然而，腹直肌肌皮瓣乳房再造术这一在国际上广泛开展的技术，在我国却并未得到人们的认可。关山认为，这其中有医患两方面的问题。
从患者的角度来看，有四个方面的问题阻碍了她们接受该手术：第一，很多患者不知道有这种手术；第二，一些患者虽然知道有这种手术，却对接受该手术有顾虑，认为该手术创伤大，怕身体承受不了；第三，乳癌患者在手术前对存活的渴望极大，却忽略了对生存质量的要求；第四，很多患者在手术前难以感受到失去乳房对其生活意味着什么，等到手术过后很长一段时期，当心理已经受到创伤，才想到再造乳房，但此时再造乳房，不论是在经济上还是在身体创伤上，都不如一期乳房再造好。
“如果患者存在的问题尚可被人理解的话，那么，存在于医生方面的问题，却让人感到一些悲哀。”关山接着指出，在我国，很多医生根本就没有对接受乳癌根治手术的患者进行乳房再造的观念。特别是一些地、市级医院，对乳癌治疗的技术和理念还停留在传统的知识层面，
学术水平没有“与时俱进”。例如，他曾应邀到一家中部省份的市级医院进行学术交流，当谈到乳癌治疗的话题时他吃惊地发现，这家医院对所有乳癌患者的乳房均是“一刀切”，切完以后也从不对患者进行乳房再造，更不要说将乳房再造作为更深层次的治疗理念落实于乳癌临床治疗之中。
另一方面，我国很多医生对腹直肌肌皮瓣乳房再造术仍存疑虑：怕手术会增加乳癌的复发率；怕影响患者的生存率；怕增加手术并发症，如腹壁疝的发生率。
对于这些疑虑，关山一一作了解答。他说，目前乳癌手术后复发的几率不超过2％，而且乳癌的复发与乳房再造没有任何关联。乳房再造也不会影响乳癌患者的生存率，因为患者的生存率与肿瘤是否转移明显相关。不久前，在北京同仁医院召开的乳房再造研讨会上，有专家针对腹直肌肌皮瓣移植可造成腹壁疝的问题，介绍了目前国际上有的医院在完成这一手术时，会预先以补体修补腹壁缺损的做法。但国际著名乳房再造专家、关山在日本留学时的老师坂东正士教授，在会上明确反对这种做法：在其完成的700多例腹直肌肌皮瓣乳房再造术中，腹壁疝的发生率只有2％左右——为了2％的可能而增加98％的患者的负担是不值得的，因为即使发生腹壁疝，也可进行修补，而疝修补术并不是大手术，没有必要进行预防处理。
关山向记者反复强调了与乳癌根治术同时进行一期乳房再造手术的重要性。他说，主张进行一期乳房再造手术是从患者的心理、身体承受力和经济学角度考虑的。接受一期乳房再造手术后，患者并没有乳房丢失的感觉，即手术前乳房在，手术后乳房仍在，这对患者的心理康复很有帮助。同时，与延后的乳房再造手术相比，一期乳房再造手术减少了患者的手术次数，对患者的身体康复更为有利。此外，因为住院次数减少，患者的经济负担也就相应降低。
关山说，为乳癌患者施行保乳手术是乳癌根治治疗的大势所趋，但对于不能接受保乳手术的乳癌患者来说，乳房再造术能使其恢复女性的形体特征，从而促进其身心康复。对此，患者和医生都需要加强认识，特别是我国乳癌临床治疗的技术和理念要与国际先进的技术和理念接轨，从而推动我国乳房再造技术的临床应用。
本报记者 朱国旺
■小资料：腹直肌肌皮瓣一期乳房再造术
取下腹以脐为中心的横向椭圆形皮瓣，于其上下缘切开皮肤、皮下组织至腹直肌前鞘、腹外斜肌前层；在该层分离上腹部皮瓣至剑突，并分离椭圆形皮瓣的两侧至腹直肌前鞘内侧；在前鞘的中线处平行切开，并显露腹直肌和后鞘，再沿肌纤维方向切开至剑突（注意保护腹壁上的血管）；距半环线上3厘米处切断内侧腹直肌及前鞘，自后鞘浅层将内侧腹直肌肌皮瓣向上游离至剑突（勿损伤腹壁上的血管），下方留置脐孔；将腹直肌肌皮瓣经剑突及肋缘下的皮下隧道转移到胸壁，固定形成乳房突起；缝合皮瓣与胸壁创缘；将保留的腹直肌前鞘与白线加强缝合，将上腹皮瓣下拉并重建脐孔后，将其缝合至下腹创缘。
（关山提供）
作者：
2006-3-5