起源于脑实质内的恶性
肿瘤呈弥漫性生长，并影响和侵袭周围正常的脑组织。
手术常难以彻底切除此类肿瘤，术后放疗对此类肿瘤的疗效也欠佳，化疗是提高此类肿瘤患者生存期和生存质量的必然选择。为了解恶性脑肿瘤治疗的现状及发展趋势，笔者近日采访了第四军医大学西京医院神经外科主任章翔教授。
■恶性星形细胞瘤化疗效果好
章翔教授首先介绍，星形细胞瘤是最常见的脑肿瘤。根据2000年世界卫生组织（WHO）制定的脑肿瘤分类标准，可将星形细胞瘤分为毛细胞型星形细胞瘤（Ⅰ级）、弥漫性星形细胞瘤（Ⅱ级）、间变性星形细胞瘤（Ⅲ级）和胶质母细胞瘤（Ⅳ级）。后3种类型的肿瘤常见于成年人的大脑半球，常弥漫性侵入周围或远隔部位的脑组织，并具有恶性演进的特征。
弥漫性星形细胞瘤多发生于中、青年人，80%的患者
临床表现为部分或全身性的癫痫发作。此类肿瘤的治疗方法有手术、放疗和化疗。有学者认为，肿瘤组织及肿瘤周围脑组织的大范围切除，有助于提高患者的生存率，而术后放疗可进一步杀灭残存瘤细胞。然而，最近一项前瞻性研究表明，虽然术后早期放疗有助于延缓该肿瘤的发展，但与肿瘤复发后再行放疗相比较，患者的总体生存期并无明显改善。迄今为止，这类肿瘤患者并无早期应用化疗的指征。
间变性星形细胞瘤和胶质母细胞瘤是最常见的胶质瘤，即通常人们所说的恶性胶质瘤。如今，对其治疗的标准方法为手术+放疗+化疗。有研究表明，接受手术+术后放疗后，恶性胶质瘤患者的中位生存期为9～10个月。为提高患者的生存期，国外有研究者较全面地评估了辅助化疗对患者的生存期和肿瘤复发的影响（评估依据来自于12项随机对照研究，涉及3004名患者），结果表明，化疗能显著提高恶性胶质瘤患者的生存期（风险比为0.85，即死亡风险下降15%），这等于将患者的1年生存率增加了6%（从40%提高到46%），使患者的中位生存期增加了两个月。抗肿瘤新药替莫唑胺（Temozolomide）是目前治疗间变性星形细胞瘤最有效的化疗药物。
此外，章翔教授介绍，在胶质瘤生物学研究中衍生出许多新的化疗方法，有一些方法现已进入临床试验阶段，其中最有希望的化疗方法包括：06—甲基鸟嘌呤—DNA甲基转移酶（06—methylguanine—DNAmethyl—transferase，MGMT）抑
制剂+全身或局部应用亚硝脲类烷化剂阻断调控细胞周期信号传导途径，从而促进瘤细胞凋亡的方法，以及阻遏血管生成和瘤细胞侵袭的化疗方法。
■依间变性少枝胶质细胞瘤不同性质施治
章翔教授告诉笔者，间变性少枝胶质细胞瘤的传统疗法是手术+放疗，但自从人们发现这类肿瘤对化疗敏感后，传统疗法受到了挑战。有研究发现，在该肿瘤复发时或放疗前为患者施行丙卡巴肼+CCNU+长春新碱（PCV疗法）化疗，有效率可达60%～80%。近年来人们还发现，在对间变性少枝胶质细胞瘤的治疗中，不仅PVC疗法可获得良好的疗效，替莫唑胺对其也有很好的疗效，且耐受性好。在国外报道的一项Ⅱ期临床试验中，复发间变性少枝胶质细胞瘤和混合性少枝星形细胞瘤患者（共38例），在手术和放疗后接受了替莫唑胺化疗，其中20例(53%)获得了显著疗效。
近年来的另一项重要发现是在基因分析中，对形态学上相同的同一类间变性少枝胶质细胞瘤，可根据其对化疗的敏感性和总体生存率的不同等，将其划分为几个不同的亚类。国外有研究者对50例间变性少枝胶质细胞瘤患者的基因图谱进行分析后发现，预后最好的患者（占全组47%）都有单独的lp和l9q等位基因丢失，且PVC疗法对他们有效，其确诊后的生存期均大于10年；预后最差者（占全组27%）的肿瘤虽然在形态学上符合间变性少枝胶质细胞瘤的诊断标准，但其基因图谱与原发性胶质母细胞瘤相似（EGFR扩增、10q丢失、p16缺失、PTEN基因突变且不伴有1p丢失或抑癌蛋白p53突变），PVC疗法对其有效率仅为18%，患者确诊后的生存期仅为16个月。据此研究者认为，间变性少枝胶质细胞瘤不是一组同质性的肿瘤，应根据其基因图谱的不同而采用不同的治疗方法。
早期的研究提示，PVC疗法和替莫唑胺对恶性度低的少枝胶质细胞瘤有一定疗效。影像学检查显示，化疗对1/3的少枝胶质细胞瘤患者有效(17%为有效，14%为微效），其最好疗效的中位时间为12个月。
■氨甲喋呤可延长淋巴瘤患者生存期
恶性淋巴瘤约占原发性脑肿瘤的2.9%。章翔教授说，该肿瘤常呈弥漫性生长，有时为多发性生长。手术切除肿瘤和术后全脑放疗一直是治疗这类肿瘤的常规方法——虽然其有效率可达80%，但肿瘤复发也很常见，且肿瘤复发后患者的中位生存期仅为12～18个月。有几项国际性Ⅱ期临床研究结果显示，以大剂量氨甲喋呤（>1毫克/平方米体表面积）为主的化疗+放疗，能显著延长恶性淋巴瘤患者的中位生存期。但这些研究也同时发现，除氨甲喋呤外，其它化疗方案对提高患者的生存率无效。虽然现在尚缺乏Ⅲ期临床试验的证据，但放疗+以氨甲喋呤为主的化疗方案，仍是目前治疗此类肿瘤的标准方案。
■髓母细胞瘤对放化疗敏感
髓母细胞瘤是一类常见于儿童颅后窝的胚胎性恶性侵袭性肿瘤。章翔教授指出，大多数髓母细胞瘤起源于小脑蚓部（偶尔起源于脑干），并凸向第四脑室，且侵犯包括小脑脚在内的邻近脑组织。这类肿瘤常侵犯软脑膜并通过脑脊液在中枢神经系统内扩散。手术+术后全脑—脊髓放疗是治疗这类肿瘤的首选方法，治疗后患者的5年生存率可达50%～60%。
依据肿瘤大小、侵袭程度和手术切除情况，可将髓母细胞瘤患者分为低危和高危两种类型。低危者肿瘤生长有局限，手术能将肿瘤全切除或达到次全切除；高危者肿瘤呈弥漫性生长，并广泛侵犯邻近脑组织，手术只能部分切除肿瘤。年龄小于3岁的髓母细胞瘤患者因其预后比年长者差，故也被归入高危者。
章翔教授介绍，为提高此类肿瘤患者的5年生存率，人们探讨了手术+放疗+化疗的作用。其中，采用放疗+CCNU、长春新碱和顺铂化疗的高危者，其5年生存率可达71%。基于高危者对放、化疗的高敏感性，有人推测化疗+低剂量全脑—脊髓放疗对低危者也可能有较好的疗效。最近的一项研究表明，采用23.4Gy全脑—脊髓放疗+CCNU、长春新碱和顺铂化疗，可使髓母细胞瘤患者的3年生存率达到80%。
■传统疗法对多数胚生殖细胞瘤疗效较差
在谈到胚生殖细胞瘤的治疗现状时，章翔教授告诉笔者，颅内胚生殖细胞瘤约占颅内肿瘤的3.2%，约70%的患者年龄小于20岁，男性患者占67.4%。WHO将此类肿瘤分为生殖细胞瘤、畸胎瘤、卵黄囊瘤、绒毛膜癌和胚胎性癌及混合性胚胎生殖细胞肿瘤。
成熟的畸胎瘤经手术切除以及单纯生殖细胞瘤经有效的放疗后，均可获得良好疗效，大部分患者能达到15年以上的生存期。然而，传统的手术和术后放疗对其它类型的胚生殖细胞瘤（非生殖细胞瘤性肿瘤）疗效较差——大部分患者的存活期未超过3年。
章翔教授最后指出，随着恶性脑肿瘤发病机制研究的不断深入，许多在肿瘤发生、发展中起重要作用的因素已被揭示出来，而药物研发的进步，也使得化疗药物能更加准确地导向瘤细胞，且耐受性好、副作用小。因此，在不久的将来，化疗将在恶性脑肿瘤的治疗中起关键性作用。
(张中桥)
作者：
2006-9-21