点击显示 收起
肿瘤医生的最基本责任是让所有的癌症患者均接受可能的最好治疗，然而，面对日益增长的治疗费用，肿瘤医生是否应该对整个社会承担更多的责任呢？
上述问题在2014年的美国临床肿瘤学年会（ASCO）上，受到与会专家的广泛讨论，虽然依然存在诸多分歧，但也达成一定的共识。
“职业规范要求我们肿瘤医生首先，最重要的是考虑怎么做才是对患者最好的，”来自麻省总医院的肿瘤科医生Beverly Moy博士说道，她也是一位公共卫生学硕士，“虽然在面临逐渐增加的医疗花费前， 这种规范正受到一定程度的侵蚀”。
作为经济和职业的双重管家，内科医生不仅对单个病人负责，而且还应该对整个社会尽到义务，她补充说。
“无论你怎么分割，肿瘤治疗的大部分费用主要用于技术和药物中”，Moy医生说，“一个人可以认为因为肿瘤医生具有处方权，因而在控制费用上负有责任， 但也有肿瘤医生争辩到， 医生无法对治疗费用负责”。
2012年，美国食品和药物管理局（FDA）批准的12种新的癌症治疗方法中，有9个每月的费用超过了10,000美元，她指出。事实上，上述大部分药物在临床试验中并没有发现可以显著延长患者的生存时间，即使有，这种获益也是微弱的，一般在10天或者几个月的时间。
随着医疗费用的增加，当前有必要去控制成本的上升， 目前逐步形成的共识是，医疗保健应该在其价值上进行评估。“那么，肿瘤治疗中的价值到底是什么呢？”Moy医生问到，“目前还没有一致的观点， 而且与你咨询的相关利益者密切相关，我们必须考虑如何最优化地衡量肿瘤治疗中的价值。”
对患者负责
来自芝加哥大学的医学博士Daniel Sulmasy持有以患者为中心的观点，他声称谈到这一话题，是因为有种观点认为当前的医疗费用已经增长到无法控制的地步，尤其在肿瘤治疗领域，医生必须有义务去控制支出。
“当临床上，肿瘤医生决定对某一个患者采取何种治疗方式时，应该考虑到费用的问题，我对这种观点强烈反对”，他补充到。
Sulmasy医生解释说，“临床实践一直是关于个体患者的治疗，将来也是这样，群体医学不可能在临床实际开展；医生的作用不是看管好一群人，而是治疗某一个患者”。Sulmasy医生同时也对临床资源分配提出警告，尤其当有第三方对临床治疗花费提供一定的经济鼓励措施的时候。
这种激励措施很容易导致问题，他解释说，“他们将威胁到医学的尊严，经济激励也会削弱患者对医生的信任， 我们试想， 如果患者是否做CT扫描，是因为可能对医生有无好处，这将是多么可怕”
“我们常在管理医疗模式下看到这种情况，并天真地认为在负责任的医疗机构里不会发生类似情况”，他补充到。
为进一步阐述这一问题，Sulmasy医生指出经济激励措施可能干扰职业、模式和市场三者之间的微妙平衡，这种平衡是复杂的社会所需要的， 可以相互调控，然而经济激励常使得医生向有利的模式转变。
“医疗资源分配常常达不到那些倡导者所设立的目标”，他说到。相反，内科医生在临床实践过程中，可有助于医疗成本的控制，“在我们临床上需要更多的智慧”，为了使患者更好地康复，我们应尽量使用恰到好处的治疗，“过度治疗不能使任何一方获益”，他补充说。
这种情况同样存在于医疗诊断中， 我们仅需要必要的检查，以发现怎样的治疗方式对患者是最好的选择。“我曾经询问过家庭事务部门官员， 获取一个20岁健康人的综合代谢信息，有什么用呢？”，他说，“但我们总是喜欢做这类事情”。
总之，他说到，“我们的社会必须面对医疗中混乱和令人不舒服的局面， 清楚我们所能承受的医疗资源， 并进行公正合理地分配。
对社会负责
密西根大学肿瘤放疗科的副教授Reshma Jagsi医学博士为医生应对社会负责这一观点进行辩护，她已经注意到Sulmasy医生的争辩， 认为肿瘤医生应同时对患者和社会负责。
“他事实上有提过我们医生对社会的责任”，她说，“我们之间并没有那么大的分歧”。虽然在医生的行医过程中，对患者的应尽义务是至关重要的，然而全体医生同时也应该对社会负责。“医疗保健不像其他商品，比如鞋子，它更应该是一种公众资源。”
Jagsi医生指出， 公众健康不仅受到医学治疗的影响，同时，也会受其它因素的干扰，比如教育及社会服务等，因此，医疗成本的增加可能挤占社会其它服务的资源。
由于各种资源有限，此时分配是必须的，她说。她表示同意Sulmasy医生的看法，医生对社会稀缺资源的管理最好在整个社会层面,而不是针对临床上的某一个患者。
“我们必须特别关注有铺张浪费的医学领域， 并找到有效解决的方案，” Jagsi医生解释说。她注意到，“在我们不得不面对很多不幸的选择中，有些是易于实现并有利的，我们必须对此予以足够的重视。”
有时付出很少的努力，就可以实现既定目标，比如一个突出的例子在骨转移姑息治疗和乳腺癌的辅助治疗中， 短程放射治疗是一种行之有效的策略，随机临床研究已经证明上述两种情况下，短程放疗的效果不劣于常规放疗，选择上述这类治疗模式，不仅可以减少花费，而且可以更好地改善以患者为中心的服务，比如在方便性上。
“当仅需要3周的治疗时，患者不会喜欢选择一个6周的治疗方案，除非后者可以产出一个更好的疗效”，Jagsi医生说。但很多情况下，事实并不那么明朗，她指出有时患者虽然不太可能从某一治疗获益，并且这种治疗的成本很高，然而个别患者愿意选择这种治疗方式。
“这时， 医生面对患者和社会的双重责任，会产生一种矛盾”，她说，“我此时完全Sulamsy医生的看法， 这种情况下，医生应注意引导患者做出有利性的选择。”
其中一个例子是，前列腺癌的质子治疗。这种治疗方式比标准放疗的花费要高很多，然而目前尚没有足够的证据表明，质子治疗可以产生一个更好的疗效。
另外一种情况是，一些低成本治疗的过度使用，患者个人的不合理决策常造成整体上的不良后果，她补充到。“如果医生仅仅盯着他们对患者的义务时，他们可能没有对职业责任一个很好的全局观念”，Jagsi医生总结说，“医生的引导作用在于鼓励患者做出深入的思考，并作出合理的选择， 以避免常见的错误。”
“明智地选择”这一行动不仅很好地体现了医生对社会的责任，也尊重了他们对患者应尽的义务”，她指出。“医生不仅应注意到他们对患者的责任”，Jagsi医生总结，“我们特殊的职业状态要求我们也对社会负责， 我们必须消除明显形式的浪费， 引导大众明白医疗什么才是医疗中的获益和价值，我们必须做出表率”。
“资源分配同时应该反映我们的道德理解和人文关怀，医生们需要避免常见的错误选择”，她补充说。