分子水平的食疗

        现代社会中食疗这个古老的观念被持续地滥用，使用食疗进行商业欺诈是如此普遍，以致于中国不少缺乏相关专业系统训练的科普作者有全盘否认食疗，倒洗澡水把婴儿一并扔掉的趋势。



        食疗是现代医学不可或缺的一部分。如果现代医学用食疗治病，相应的食疗方案就是治愈、减缓、以及控制疾病的灵  丹妙药，其地位与效果没有其它方式可以取代。这里我报告一个分子水平的食疗案例，它可以清晰地表明现代医学能够，也会在将来为中国的普通民众提供的救命良方。限于目前中国的医疗水平，此类良方对绝大多数中国人可望而不可及。



        这一案例发表在《新英格兰医学杂志》上，作者为灰尔润医生（Dr.  Marsha  K.  Fearing）等人(N  Engl  J  Med  2011;  364:1545-1556).



        一个顺产婴儿在9个月时发病前都健康地成长，发育正常，按照美国推荐接种方案接种了各种疫苗。在入院一个月前他有过一次呼吸道感染，然后就是两天前开始发病，有“乏力、烦燥、鼻涕、间断呕吐、以及无血性腹泻”等症状，都是婴幼儿普通  的病毒感染（比如感冒）中常见的症状。因此，在当地一家诊所他得到对乙酰胺基酚（婴儿泰诺）的治疗。



        一天后，其症状加重，父母把他带到了麻省总医院的急诊科。其体检显示体温稍高，而其它则无异常。医院里详细的实验室、CT、与超声检查都没有发现太多异常，唯一的异常发现是“显著增大的肝脏伴有弥漫性的低衰减，表明肝脂浸润与胆囊周围积液。”译成常人能懂的语言，即肝脏怀疑有脂相关性病变。



        接着医生试图检查是否有病毒的肝感染，未能发现任何东西。他的情况进一步恶化，而进一步的化验与CT检查总是显示正常结果。他的肝衰很明显，但医生找不到原因。泰诺中毒导致肝衰在小儿很常见，但是在这一案例中被实验室检查基本上排除了。



        如果他在世界上其它大多数国家，他会被诊断为不明原因的肝衰而不得不接受很快死亡的命运。在医院的重症监护室里，他很快就陷入了肝昏迷，对疼痛都没有反应。



        即使在美国，可能有半数的幼儿肝衰没有清楚的诊断。另外，肝衰的已知的常见原因包括药物中毒，占16%左右，代谢性疾病占10%，病毒感染占6%，以及缺血缺氧占4%。在未明确诊断的病人中，多估计为代谢性疾病，自身免疫性疾病也是一个重要的原因。



        医生进一步排除了这个小患者的其它病因可能，而关注于代谢性疾病。代谢性疾病中常见的有胆汁淤积、脂氧化障碍、胆固醇酯储存障碍、糖原储存障碍、以及囊性纤维化。如果他年龄再大一些，超过3岁，那么威尔逊病（一种铜沉着病）就是首要考虑对象，这种遗传性疾病是在青年与少儿中最常见的引起肝衰的代谢性疾病。



        通过排除法，医生把肝衰的原因归结到两种情况之一，要么是脂肪酸氧化障碍，要么是胆固醇酯储存障碍。这时，他们不得不进行了肝活检。由于肝生产凝血因子，肝衰时就处于低凝状态，若有出血，则不易止血，因此肝活检有不少风险。



        肝活检的病理检查包括电镜检查显示其肝脏有弥漫性大泡及小泡脂肪沉积，脂肪在他的肝细胞内积累，太多的脂肪会把其它的细胞结构挤走，最终细胞会功能失常及死亡。



        肝细胞脂肪沉着仍然是一个粗糙的诊断，因为同样地有许多原因可以造成脂肪沉积。脂肪在线粒体（相当于细胞中的电厂，为其它活动提供能量）中代谢，其分解过程包括氧化磷酸化、脂肪酸氧化、与尿素生成。任何一个过程出了问题，都会导致脂肪不能完全分解，从而积累在肝细胞中。药物与毒素会造成脂肪沉积，比如，阿斯匹林、丙戊酸（一种抗癫痫药）、四环素、铁中毒或过量。在成年人如果过分爱好杯中物，酒精很容易通过细胞膜，能干挠许多正常的生理功能，包括脂代谢，酒精刺激脂细胞内的脂质溶解，脂质被搬运到肝脏后同时又抑制它们在肝中的分解，从而导致了脂质沉着。如果你难舍弃杯内物，就当牢记每天一两白酒已经是你能承受的上限，超过则会产生脂肪肝。在这个小孩，这些药物与毒素因素都被排除了。



        在排除外在的因素后，医生剩下的是内在的总是由基因缺陷引起的代谢障碍。其中值得一提的是LCHAD缺陷，它是常染色体隐性遗传。LCHAD学名叫长链3-羟基/辅酶A脱氢酶。此酶的缺乏导致中长链脂肪酸的沉积。它发生在胎儿（孕中后期），当胎儿不能分解那些脂肪酸时，就会将它们释放出来，通过胎盘流到母亲的肝脏。即使母亲的肝脏功能正常，也可能不能负担这么多的额外脂肪分解，从而产生所谓的妊娠急性脂肪肝。在以前，爆发的妊娠急性脂肪肝中者无救，随着现代医学的认知能力与技术水平的提高，现在80%的母亲都能得保全。



        在婴儿，目前所知有六种代谢疾病涉及各种脂肪代谢过程中的酶。根据临床表现，医生把诊断限定在两种：CACT与CPT2的缺陷。这两种缺陷导致极长链的脂肪酸在肝内沉积。美国著名的贝勒医学院的科学家对该小儿的基因进行了测序，发现其编码CACT的基因（SLC25A20）中有三个突变而CPT2的基因没有问题。这种疾病目前在世界上准确诊断出来的，不到30例。



        CACT是肉碱/酰基肉碱移位酶的简称。它是协助长链脂肪酸通过线粒体膜的三个酶（CPT1/CACT/CPT2）之一，前面已交待，线粒体是燃烧脂肪产生能量的细胞器。肉碱在其中也起决定性作用，人类大约75%的肉碱来源于肉类、奶制品、以及豆类产品，只有25%为自体产生。



        当分子水平的诊断明确以后，对这位小病人的治疗就出乎意料地简单。显然，他不能摄入长链脂肪，他的食谱中就只含有极少量的长链脂肪。医生还给他开了熊去氧胆酸，抑制脂肪的吸收，进一步减低长链脂肪酸的摄入。如果我们禁食，我们的身体就会尝试燃烧脂肪，这种现象必须预防，因此，小病人就需要多次进食，不制造饥饿动员身体脂肪的机会。他的人食谱中还额外加入肉碱，以增强他仅剩下的代谢长链脂肪的能力。



        在该案例发表时，这个小孩已经3岁了，健康成长没有后遗症。如果他没有获得准确诊断，他就可能死于他吃的食物，分子水平的诊断与食疗拯救了他的生命。这就是国人在未来可能获得的医疗。



廖俊林  简介：  



笔名寻正，医学硕士，工商管理与卫生管理硕士，医学管理博士。  在中国接受八年的医学教育以及一年执业实践，于20世纪末出国留学，学习医疗管理与政策，取得多个相关领域的学位。现在美国一高校从事具体管理工作与临床外科科研工作，负责科学研究的统计设计与分析，每年有很多相关论文发表。关注科学、医学、以及社会实践，习惯于仗义直言，笔名寻正，取为人处事，当寻正道之意。



同情中国医疗体系中医务人员的艰难处境，但不以为医务人员可以因此而让科学医学蒙尘。关心中国科研工作人员以较低的工作条件创造不低的科学成果，但对假冒伪劣敢于持章批评。对伪科普、伪科学、庸劣医疗、科学谣言、以及科学骗子剽客的无情批揭让人头痛，为不少人深恨，故而择刺猬像以自嘲。



曾在国内报刊杂志上发表过大量针对性较强的科普文章，是第一个判断出南京小龙虾事件是泻湖病（Huff  Disease）出现在中国的人，在国内科普作者针对猪流感（H1N1）流行大造恐怖之时，曾数次撰文说明恐慌的不科学。科普应当与需要经受现实的检验。



习惯于暴露国内科普作者的科学知识的结构性缺陷，故而易于招致其他作者的攻讦与诋毁。虽没有千万人吾往矣的气势，但习惯于坚守科学与诚信的底线。谢绝任何形式的吹捧，也坚持要求自己文作的读者有理性的独立的思维，不求得人气，但求近天道。