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作为陕西省的三个试点县之一，革命老区洛川县实施新型农村合作医疗制度已经有1年的时间了。这期间，6万多人不同程度地享受到了医疗补助，一些大病患者报销了数千元甚至上万元的医药费用。“大病统筹”使一大批农民家庭免于因病致贫。与此同时，一个由研究人员发起实施、着眼“小病统筹”的农村社区卫生实验也在洛川县进行，由于其实验模式无法与目前推行的合作医疗政策相融合，它遭到“排斥”，面临困境。
－－八成多农民“参合” “大病统筹”运行良好
地处黄土高原沟壑区的洛川县，是一个贫困老区，全县总人口20多万，其中农业人口16万。2003年12月，按照国家试点政策，洛川县开始实施新型农村合作医疗制度。
洛川县实施新型农村合作医疗的具体办法是：“参合”农民每人每年缴纳15元，其中10元划入农民个人账户，用于门诊医治或体检费用，5元纳入大病统筹基金。政府每年给每位“参合”农民补助10元，省、市、县财政分别按4元、3元、3元的标准每年补给每名“参合”农民，共计20元，即“参合”农民人均大病统筹金额为25元。
这项制度规定“参合”农民必须要到县乡定点医院就医才能享受补助，同时还规定了农民自付段标准。为了让“参合”农民尽可能享受到补助政策带来的实惠，洛川县根据基金运行情况，在2004年先后两次下调农民自付段标准和上调补助比例，从最初的乡镇医院200元、县级医院600元、县外医院1000元，下调至100元、400元、800元，补助最高封顶线由最初的5000元提高到8000元，特殊病例（癌症）由1万元提高到1.5万元。
洛川县卫生局局长党秋纹告诉记者，2004年全县参加合作医疗14.095万人，占农业人口的88％，加上政府补助共筹集基金500万元，其中用于大病统筹的基金达到了350万元，这项制度因而运转了起来。
洛川县永乡冯家村村民冯明有一家，就感受到了合作医疗带来的“好处”。2004年，冯明有一家6口人全部“参合”，后来冯明有患脑梗塞住院治疗，他8岁的孙子冯庆庆患先天性心脏病在西安一家医院做手术，两人的医药费合计2万多元，结果花光了家里的全部积蓄。正当一家人愁眉不展的时候，怀着试试看的心理去县合作医疗办理报销，没料想很顺利地先后共报销了4000多元。冯明有说：“一家人交90元参加合作医疗，一次就报销了170多元，这样的好事，以前想都不敢想，今后年年都要‘参合’。”
洛川县卫生局提供的统计数字显示，截至2004年12月，全县“参合”农民共享受补助6.9万人次，补助金额260多万元，个人最高补助金额达到5000元以上的有36人，特殊病（癌症）例最高累计补助1.3万多元。
－－学者开展实验 着眼“小病统筹”
洛川县合作医疗试点工作目前的重点是通过“大病统筹”解决农民因病致贫问题，农民缴纳的每人15元中的10元划入农民个人账户，用于门诊医治和体检费用，但实际使用率不高，2004年洛川县只有大约一半“参合”的农民动用了这10元钱。对农民看病来说，这10元钱意义不大，但要体检又没有相应的条件。于是，自2004年起，旨在解决这样一对矛盾的农村社区卫生实验便选择在洛川县的旧县镇悄然展开，这项实验的组织者是中国社科院社会政策研究中心副主任、研究员杨团。
杨团认为，近些年农村县、乡、村三级医疗网络不健全，面向农民的预防保健服务和常见病、多发病治疗不足是引发大病增多的重要原因。目前国家试点的新型农村合作医疗制度以大病统筹为主，但根据农村的实际情况，预防保健和常见病治疗等公共卫生服务同样重要，这是减少大病发生的基本条件，也应当是合作医疗中的主要课题。为此，洛川县农民参加合作医疗交纳的15元中，5元用于大病统筹，其余个人账户的10元钱其实可以作为小病统筹集中使用，主要用于提供预防保健、常见病跟踪、廉价药品等公共卫生服务，从而发挥其最大的效益。
在杨团的精心组织下，旧县镇34个行政村每个村选举一名农村代表，再由代表选举出农村医疗合作代表委员会，由代表委员会最后选举出农村医疗合作社主任和副主任。杨团告诉记者，由农民选举产生的农村医疗合作社成为农民利益的主体，由这个主体向乡镇卫生院买服务。在农村医疗合作社之外，又成立了农村医疗合作协商会，由旧县镇镇长担任主任，农村医疗合作社主任和旧县镇卫生院院长担任副主任。成立协商会的主要目的在于一旦卫生院与农村医疗合作社发生矛盾，可以由协商会出面协调。
杨团的实验在乡村和镇之间设立了6个农村社区卫生服务站，由于农村医疗合作社委托镇卫生院来管理，每季度发给经费。每个农村社区卫生服务站招聘两名医务工作人员，每月工资约500元，计算下来，仅工资一项每年就需支出近8万元。
－－政策难开“口子” 两种“做法”需“磨合”
2004年，旧县镇1.2万人加入新型农村合作医疗。杨团最初希望，拿出旧县镇农民参加合作医疗后个人账户的每人10元、1.2万人共计12万元集中使用，作为她的实验经费，但因为国家政策规定任何人都不能动用农民的“参合”资金，地方政府不敢开这个“口子”。
无奈之下，杨团争取到一家基金会提供的两年26万元的支持作为实验经费，再加上她的一些课题组资金，最后以“模拟政府”为每位农民每年出10元的方式租赁房屋，聘用医务人员为旧县镇农民提供廉价药品、预防保健、建健康档案、慢性病跟踪、24小时呼叫、转诊负责等公共卫生服务。
旧县镇故现村村民何爱莲、李贵芹一致表示，社区卫生服务站除了良好的医疗服务外，还经常开展健康教育，每次讲课村民都争着来听，而且社会卫生服务站不以营利为目的，药品价格比其他地方低一半多。为此，村民特别欢迎这种方式，愿意拿10元钱“买”这种服务。
在杨团开展的实验中，社区卫生服务站始终坚持“不以药养医”的原则，为农民提供了利润低于10％的药品，比如进价约0.9元的先锋霉素零售价每支约1元，而其他医疗机构先锋霉素的零售价每支是3.5元左右。杨团说：“这样的服务大受农民欢迎，却直接冲击了镇卫生院的旧有模式。”
2004年，因为看病可以报销使农民就医率提高，旧县镇卫生院门诊量达到1.1万人次，住院治疗达到了170人次，分别比2003年上升了83％和41％，然而由于药品和医疗服务费不得不跟着社区卫生服务站一起下降，导致营业收入与2003年持平。共有23名职工，上级只拨付85％差额工资的旧县镇卫生院因此日子比往年过得更加艰难。而按照杨团的设想，目前面临改革的农村乡镇卫生院将来应该转变为她的实验模式，即以提供社区公共卫生服务为主，不以药养医，也不以治疗为主，这样更有利于农村卫生工作水平的提高。
杨团认为，目前旧县镇参加合作医疗的农民得到了合作医疗和她的社区卫生服务站的双重服务，这不是长久之计。对农民预防保健和常见病跟踪等公共卫生服务，将来应该纳入新型农村合作医疗，并成为有机的组成部分。为此，杨团希望卫生部门能批准她利用农民的个人账户资金作为经费，开展农村社区的卫生实验，这样才会具有更为普遍的意义。