医疗保险的最高额度是19.9万元，而一位病人住院5次，花费仅9万元，却一再接到医院的催费通知。为什么
医保中心不及时买单？非得让医院随时准备把病人扫地出门？昆明一个退休职工就是在这样的纷争中因
癌症病故。最近，他的儿子愤而把昆明市医保中心推上被告席，认为医保中心恶意克扣医疗费用，这是导致父亲病故的罪魁祸首。
这起云南省首例患者状告医保中心案，揭示出医保中心与医疗机构间存在难以化解的矛盾，它最终给患者造成深深的伤害……
医保结算“不合理”？
医保定额难以承受医疗浪费，医疗机构对医保同样满腹牢骚。
将昆明市医保中心告上法院的樊涛认为，自己是在打一场意义深远的“公益官司”——对医保中心的指控直指整个“糟糕的”医疗保障制度，是为普遍“受害”的医保对象讨回公道。
樊涛的父亲生前是昆明一家大型国有企业的退休职工，患鼻腔癌后分别在昆明几家大医院治疗，他是昆明市医疗保险的参保人，住院期间办理了《特殊疾病就诊证》。按照昆明市基本理疗保险制度的相关规定，一年内最高能享受19.9万元的医疗统筹基金。
樊的父亲最后一次住院期间，云南省第一人民医院多次向樊涛下发催款单。樊涛非常困惑：住院费用一共8.8万多元，距离19.9万的医保上限还有相当数额，医院为什么频频催款？为什么医保中心不能及时承担患者自付之外的90％的费用？
樊涛发现，原来医保中心与医院有一个“不合理”的结算模式：总量控制、定额结算、节约奖励、超支补贴。以云南省第一人民医院为例，医保承担的人均住院费用7800元，而医保交到医院手里的费用总量也是恒定的，如果节约了，医保中心对医院有一定的奖励，如果超支，就补贴超支部分的50％。
樊涛说，这种结算模式对重大疾病的患者极不公平，7800元的平均额度显然太低；它也让医院心有余悸。在医保的定额下拨之前，医院只能为患者垫付费用，这必然导致延误甚至放弃治疗。因担心“超支”，医疗机构刻意设置种种“障碍”：这类药用不了，那种药不给报 —— 是医保中心的恶意克扣使父亲的病情迅速恶化。
樊涛在上诉状中提出，昆明市医保中心应赔偿维权成本1万元、精神和身体伤害的侵权损失10万元、医保支付缺斤少两逃避责任10万元，共计21万元。
医保困境
昆明市医保中心证实，这是云南省首个患者把医保中心告上法院的案例，在中国也非常罕见。这也是昆明市实施医疗统筹近5年来遭遇的第一起诉讼。
昆明市医保中心负责人李建军感到满腹委屈，他说，全国大部分省市实行的都是定额结算、总量控制的结算模式。“参加医疗统筹的企业情况参差不齐，必须在总量基础上进行调剂和再分配，让更多的人看得起病，住得起院。医保中心承担的正是调剂功能。”而昆明市三级医院人均医保额度是8500元，已经远远高出全国的平均水平。
昆明市医保结算三年前曾实施后付制，即病人先看病，再结算。它的弊端很快便显现出来：“事后监督”造成医疗费用直线上升，无法控制医保基金的总量平衡，无法抵御基金风险，更不能增强定点医院的节约意识。李提供的数字显示，2002年，昆明市的住院率就高达14.5％，人均住院费用增长近千元，远远高于北京等大中城市的水准。“如此发展下去，有限的统筹基金将面临崩盘危机！”2003年10月1日，昆明市医保中心正式推行“总量控制、定额结算”的住院结算模式，对19家定点医院的总量和定额做了规定。
“现行的结算方式就是为了限制浪费——医疗机构无限追逐商业利益导致医疗费用虚高。”李建军解释，夺走樊涛父亲生命的是癌症，怎么会是已经承担了医疗费用的医保中心？
大医院始终人满为患——实现医疗资源合理配置是解决医疗纷争的手段之一。
记者在昆明各大医院采访时发现，医保、医院之间存在着尖锐的矛盾；一些大医院甚至公开承认：拒绝接收医保病人，尤其是市医保病人。
昆明医学院第一附属医院医生王兵（化名）介绍，“我们一直在贴钱。医保中心的钱迟迟入不了医院的帐，现在，市医保还欠医院不少钱。有时候病人的医疗费就快到定额上限了，怎么办？催费、劝病人转院是一个通行的办法 …… 由于定额太少，超支部分患者又拿不出来，医院垫付就成了家常便饭，如果多几个重病患者，能活活把医院拖垮！”
医疗浪费却被更多的医生默认：重复检查、反复开药是医生、科室和医院获得最大收益的法宝。否则，层层分解的创收任务就很难完成。但即便如此，一些大医院仍有苦难言：支出太多、公益性救助（逃避医疗费用）者太多，医保不到位 …… 医院同样四面楚歌、压力重重。
两者的矛盾使患者深受其害。不少病人被医院停药、勒令转院；有的病人甚至已经在多家医院转手多次，病情非但没有好转，反而日益加重 …… 在云南第一人民医院就诊的癌症患者钟欣是昆明市医保参保者，在自付1万多元的治疗费之后，医保只给报销3000多元，原因是用药大多超出了医保范围，全属“自费”。这对于一个下岗女工来说是难以承受的重创，“为什么医院、医保中心没有一个用药明细表？为什么那么多好药用不了？……”
呼唤财政投入
云南资深医保专家、省医保中心负责人高志学对樊涛质疑医保结算制度的评价是：任何制度都有发生漏洞的可能，但就目前的制度来看，可能是“最不坏”的一种。
现在，云南全省参保人数超过了310万人，覆盖了16个地、州大部分的企事业单位。医疗保险统筹由个人交纳工资的2％、单位交纳工资的10％构成，统筹的40％划入个人帐户，剩余的50％作为医保基金。但昆明的情况很特殊：退休职工没有纳入，即退休者单位和个人都没有交纳。
“因此昆明市医保中心要承担巨大的压力，必须为退休职工承担医保。”高志学介绍，此外，近年来医疗费用的持续上涨、住院率的大幅攀升给医保带来更大压力。云南的平均住院率高达13％以上，远远高出全国7％的平均水准。
“住院的人多了，必然导致医保定额的下调。基金没法赶上医疗机构追逐利益最大化的脚步。”高志学说。
目前昆明的省医保定点医院多达90家，医保中心很难对这么多医院进行监控；定点医院过多也助长了医疗费用的上涨：医生会想方设法填补病床，进而造成小病大养、医疗总支出不断上升。
“因此，下一步急需实现医疗资源的合理配置，扩大医保面；加强对医院的监控，做好信息公示，做好对不合理费用的查处。但最关键的是，国家财政必须投入，缓解医保压力。”
高志学认为，以昆明医保中心为例，退休职工不参保却又享受医保的政策已不能更改。如果财政不贴补，医保就无法让更多的城镇居民受益，或因医保的门槛过高，使之成为“富人的游戏”。当矛盾激化时，政府应该站出来缓解矛盾。国务院发展研究中心有报告指出，目前政府对医疗卫生的确投入不足，其责任应体现在两方面，一是强化筹资和分配功能，二是全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展。
“现在，医保中心和医院的关系很微妙，双方小心翼翼，谨小慎微，但只要稍有不慎就会踏入雷区，引爆矛盾，而最终受到伤害的仍然是患者。财政注入将是在
医改制度没有做出更大变革前化解医患纷争的有力方式。”高志学说。