点击显示 收起
新指南一项重要的更新内容是在逐级管理措施中按年龄分为3个阶段：0～4岁，5～11岁和大于12岁。其中，5～11岁是新列出的一组。因为最新出台的临床证据证实这一年龄组儿童对药物的反应与成年患者有所不同，故将其治疗方案单列，而不再归入成年组。
美国哮喘教育和预防项目（National
Asthma Education
andPreventionProgram，NAEPP）近日发布了《美国哮喘诊治指南》的更新版本，这是该指南应用10年以来首次做的修订。
新指南对药物治疗、患者教育的方案推荐、诱发哮喘的环境因素控制（包括污染、尘螨等各种因素）及应激、抑郁等心理因素都做了详细阐述，并在指南的内容中增加了一组新的患者群——单独列出了5～11岁的患儿组，就其年龄特点制定了相应的诊治规范，而不再将其归入成年人组。
NAEPP是在美国国立心肺及血液研究所（NHLBI）的支持下，组织专家组修订《美国哮喘诊治指南》的内容，以保证新指南的制定能完全以最新研究文献的系统综述作为临床证据。
哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘控制。专家组在原有的基础上不断修订和完善指南，向广大医生推荐经过临床验证的哮喘评估工具和治疗方案，为合理诊治指明了方向，期待更好地实现哮喘控制。
关注更新后的四大特点
这本厚达400页的新指南集中了哮喘诊治管理的4个方面内容：哮喘监测和评估方法，患者教育，环境因素控制以及药物治疗。
1.哮喘的监测和评估方法：专家组尝试用新的途径来分级评估和监测哮喘患者的情况（症状发作频率和密集度，肺功能的损害情况，日常活动受限程度），并评估预期的疾病发作风险（恶化加重的风险，肺功能降低的病程进展和药物的副反应）。新指南指出某些患者即使每日症状发作的次数很少，也仍有可能处于哮喘频繁发作的高风险之中。
2.患者教育：专家组明确了教育患者进行自我检测的重要性，也对哮喘管理做了书面的行动计划，包括日常治疗的用药说明和教育患者如何认识到哮喘病情出现了加重恶化。新指南建议患者教育要落实到广泛的区域，包括药房、学校、社区中心和患者家庭。这部分增加的内容是为了让医生重视医患沟通，并且把患者教育的范围扩大至社区卫生保健的具体实践中去。
3.环境因素的控制和其他因素：某些客观因素和相关疾病也会影响哮喘的发作。专家组在新指南中着重说明了暴露于变应原或其他过敏物质时会加重哮喘的恶化。研究已证实，仅仅治疗单一疾病并不能完全控制哮喘的发作，患者应重视对鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流病、肥胖症、睡眠呼吸暂停综合征、焦虑和抑郁等多种疾病的治疗，这有助于控制哮喘的急性加重。
4.药物治疗：专家组延续应用阶梯式的哮喘治疗方案，根据哮喘控制的分级制定相应的药物应用规范。新指南一项重要的更新内容是在逐级管理措施中按年龄分为3个阶段：0～4岁，5～11岁和大于12岁。其中，5～11岁是新列出的一组。因为最新出台的临床证据证实这一年龄组儿童对药物的反应与成年患者有所不同，故将其治疗方案单列，而不再归入成年组。
新指南所推荐的药物建立在最新临床研究证据的基础上，反映了药物的疗效和安全性。专家组重申了哮喘持续状态（日间症状>2次/周，或夜间症状超过2次/月）需要长效和速效制剂联合应用，以控制症状的发作。另外，新指南中再次明确了吸入糖皮质激素对各年龄组哮喘的长期控制均有效。新指南推荐的药物还包括：白三烯受体调节剂和色甘酸钠都可作为长期用药；长效β受体激动剂联合吸入糖皮质激素，IgE单克隆抗体奥莫立迈(Omalizumab)治疗重度哮喘，以及沙丁胺醇、左旋沙丁胺醇及糖皮质激素在重度哮喘中的应用等。
另外，专家组对近期研究的有关改善哮喘管理方法做了介绍，例如哮喘监测的新途径（痰液和呼出气的检测），特殊哮喘患者的个体化治疗和哮喘致病基因的测序等等。NHLBI肺疾病组组长JamesKiley博士对此解释道，识别不同基因的研究可以帮助了解为何患者对这些治疗有不同的反应，从而有助于开展针对性的个体化治疗。
治疗目标强调“哮喘的控制”
支气管哮喘是气道的慢性炎症性疾病，引起广泛多变的可逆性气流受限，表现为发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状。美国疾病预防控制中心（CDC）的数据显示，仅美国就有超过2200万人患有哮喘，其中6500万是18岁以下的未成年患者。不规范的治疗可使哮喘患者的日常活动严重受限，并引起哮喘的急性发作，导致住院率上升甚至死亡。CDC的统计数据表明，每年有约4000名患者有哮喘急性发作的表现。
“哮喘是国民的重要健康问题，哮喘的发病直接影响了患者的生存和生活质量。”NHLBI主任ElizabethG.Nabel博士在接受媒体采访时这样评价哮喘的危害。他认为，临床医生应该让患者从现有的哮喘研究中获益，而指南的目标就是为了将研究所获得的临床证据真正运用于具体实践中。
由此，制定新指南的专家组提出，新指南的特点是依据患者的哮喘症状级别和个体需求来制定治疗措施。指南强调了哮喘可以控制，应按不同年龄和个体差异性调整用药，症状可随治疗持续时间的延长而逐渐改善。新指南增加了5～11岁这一患儿组，并就其年龄特点制定了相应的诊治规范，这个新改变是鼓励医生更注重特定患者的个体症状变化，而不是简单地将不同年龄段的患者分组、制定笼统的治疗方案。
本次指南的专家组组长，威斯康辛大学医学部主席WilliamW.Busse博士指出，哮喘治疗目标强调的就是“哮喘的控制”，使患者的生活态度更积极，最大限度减少哮喘急性发作的风险。其中，对哮喘症状的定期监测仍是个体化治疗的关键。
对新指南或肯定或质疑
关于新指南的颁布，不少专家学者纷纷发表自己的看法，或肯定或质疑。
美国国立Jewish医学研究中心的HaroldNelson教授十分支持新指南的发布。他表示，指南完全有望帮助患者实现过正常人生活的愿望。
Vanderbilt大学的副教授JohnFahrenholz称，新指南有助于引导社区医生了解哮喘长期控制的重要性，也提出了加强与患者联系和交流的重要性。
但是，美国变态反应和临床免疫学组组长CarlLauter教授指出，年龄分组的价值较难在实际应用中体现，不过，新指南最突出的变化就是强调了哮喘的控制和对患者主观感受的评估方法。
也有一些医生认为，指南对近期临床实践的指导意义很有限。芝加哥大学医学院的AlanLeff教授则一针见血地指出，许多内科医生每天都诊治哮喘患者，但他们可能并不熟悉这些指南，而那些熟悉以前指南的医生却根本不想再阅读这样冗长的新版本了。
目前，新指南的简化版本正在筹划中，预计将于今年12月发布。Nelson教授认为，简化版本是针对社区的全科医生推出的，可将哮喘的诊治指南更好地推广和应用。
相关研究
酪氨酸激酶抑制剂研究有新进展
本报记者
戴丹
日前韩国首尔举行的第12届世界肺癌大会（WCLC）上传来消息，一个代号为BIBW2992的非可逆结合的口服酪氨酸激酶抑制剂，通过对表皮生长因子受体（EGFR）和HER-2基因（与疾病预后不佳和晚期癌症相关的癌基因）的双重抑制，在治疗肺癌的Ⅱ期临床试验中获得了预期效果。
据了解，致力于这一新型研究性药物研发的勃林格殷格翰公司正计划启动BIBW2992治疗肺癌的Ⅲ期临床试验。
捕获“第一杀手”有点难
作为癌症中的第一杀手，肺癌已经成为累积危险性最高的肿瘤。据参加WCLC的美国马萨诸塞州综合医院ThomasLynch教授介绍，目前全球每年新增肺癌病例超过130万例，平均每30秒就有1人死于肺癌；每年死于肺癌的人数超过了乳腺癌、前列腺癌两者死亡人数的总和。
吸烟仍然是导致肺癌的高危因素。然而，近期有研究显示，由于EGFR遗传基因突变，从未吸烟的女性以及东亚人群发生肺癌的风险可能更高。
肺癌包括小细胞肺癌和非小细胞肺癌两种主要类型。其中，非小细胞肺癌约占所有肺癌病例的80%。据了解，目前传统放化疗的疗效相对有限，且常伴有难以忍受的药物毒副反应，如恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制、周围神经病变等。而以铂类为基础的各种一线化疗的疗效已达到一个不易突破的平台。
另外，与其他一些有着先进筛查手段以辅助诊断的癌症不同，大部分的肺癌患者发现时已是晚期，其中约50%的患者为Ⅲ期或Ⅵ期阶段，已不能进行手术治疗。
个性化治疗并非遥不可及
近年来，伴随着靶向治疗的出现，靶向药物对肺癌的治疗效果成为备受医学界高度关注的话题。
此前，英国伦敦盖伊医院国王医学院JamesSpicer博士等人在各种实体瘤病人中开展评价代号为BIBW2992的第二代酪氨酸激酶抑制剂活性的Ⅰ期临床研究，其中对于具有突变EGFR的非小细胞肺癌（NSCLC）患者的研究获得了令人鼓舞的试验结果：所观察到临床疗效的最初标志为持续性部分缓解，见于20％的非小细胞肺癌患者（2例女性和1例男性），其中至少有2例出现EGFR第19外显子的缺失，该基因突变多见于女性、非抽烟者和腺癌患者；此外，还发现BIBW2992每日口服剂量50mg耐受性良好。
对BIBW2992的Ⅱ期临床研究则表明，对于具有突变EGFR的非小细胞肺癌患者，BIBW2992具有对第一代酪氨酸激酶抑制剂耐受肿瘤的抗瘤活性潜力。这是由于其对EGFR和HER2的唯一、非可逆性双重抑制作用。不过，尽管迄今各种研究结果已经表明BIBW2992对遗传突变的肺癌患者具有特定的疗效，但还需要对其开展更深入的研究。
JamesSpicer博士表示：“我们需要认识到并非所有的肺癌都是相同的，而且抗肿瘤的个性化处方治疗并非遥不可及。尤为特别的是，最有可能从指定作用于EGFR和相关靶标的药物中获益的患者为女性、少量抽烟和非抽烟者，或东亚患者人群，具有EGFR突变的腺癌肿瘤患者多见于这一人群。”