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本文转自：《中国健康界》
“上海市第一人民医院在实行医保总额预付改革前，只有医疗费用超标后的约束机制，没有节约后的奖励机制，导致医院自主管理意识不强，预算控制的机械应对又容易引发社会矛盾，导致推诿病人、重复挂号、限定门诊药费药量、限定住院天数等现象的发生。”2012年9月8日京沪两地公立医院改革研讨会上，上海市第一人民医院院长王兴鹏说。
“可是，自2009年开始试点医保总额预算后，医保机构对费用有高度的控制权，迫使医院积极参与医疗费用控制，也促使医院开始逐步精细化科学管理。当然，医保总额预算体系的困难之一，在于确定科学合理预算额度。预算一旦偏高，会造成医疗服务不合理增长。预算如果偏低，就会导致医疗服务质量下降。”王兴鹏对改革颇有感触。
王兴鹏在会上介绍了上海第一人民医院医保总额预算体系的特点：一是将原有单一约束机制转变为约束激励复合机制，这是经医保部门年终考核，确因加强管理、控制不合理费用支出而导致实际申报费用低于预付额度的部分由医院留用；二是通过“三轮协商”，提高预算分配的公平性，让医疗机构在确定医保预算指标的分配上有了自主权；三是加大对医疗机构超预算费用分担力度，实行“双总控”机制，即医疗机构超医保预算的分担比例从10%提高至40%，医院药品费用控制在同比增加7%左右，超过部分不予支付。
王兴鹏还拿出上海第一人民医院近3年的“医保支付费用总额”与“药品费用”增速情况对比表说“不涨就是降”。但是，从数据中还是可以看出该两项都是有所减速。尤其是，该院2011年与2012年上半年的“药占比、平均住院日、门诊均次费用、住院均次费用”等指标都明显低于2011年的上海市的平均水平。
“要建立并维持其医保支付制度改革是一个系统工程，需要许多配套措施。如：实施区域卫生规划、改革医疗服务价格、建立实施统一的诊疗规范、疾病分类、质量保证等。同时对医院的内部管理提出了更高的要求，如调整医疗结构以节省医保费用、建立对科室和医生个人的激励制约、在保证医疗质量的前提下降低成本等。”王兴鹏说：“医院实质上做到医疗行为的转变、医疗内涵的转变，这些都要医院精细化科学管理来实现。”
上海市第一医院精细化科学管理主要体现在四个方面：一是运用指标核算分解及PDCA管理环路进行规划；二是控制药品、耗材管理，减低成本、提高效率；三是保障绩效分配体系支持、信息系统支持；四是质量上开展临床路径、抗菌药合理应用管理。
王兴鹏具体讲解，医院预算总额包干8.17亿元，预留7%，约5700万作为风险准备金。实际分配金额为7.6亿元。测算原则以各科室前三年与上年度实际发生金额数为测算基数。其中，对上年度医保各项指标执行差的科室，先清算再确定基数，并合理调整个别指标；对上年度医保各项指标执行好的科室，实施奖励后再确定基数，均次小指标保持不变。
医院管理在控制药品成本上，梳理所有药品，形成上海市一药品目录，严控高价药。实行一品两规，以“必需、可及、非医保”为原则进药。率先关闭医院内大药房，医保全部使用院内采购药品。对特殊使用的抗菌药、抗肿瘤药、高价药、异常用量药等进行同比、环比监控，实施不合理处方点评。
在降低耗材成本管理上，一是梳理全院所有耗材，最多“一品两规”，优先使用国产低价；二是高价耗材使用须预先审批，设定科室医生三级使用权限。同时，医院用外包工梳理，在职职工结构优化等方式降低人力成本。以及大力开展日间手术，提高床位使用率、减少平均住院时间、减轻患者负担等多项措施。