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——互动沙龙“新医改对医药产业的影响”
嘉宾：
余晖 中国经济体制改革研究会公共政策研究中心主任
朱恒鹏 中国社会科学院经济研究所研究员
王波 北京秦脉医药咨询有限责任公司总裁
主持人：
牛正乾 九州通集团副总经理
取消“以药养医”体制要靠三个竞争体系
主持人：大家好！先给大家介绍一下四位嘉宾。于会长，医药改革的见证者、参与者和推动者。余晖教授，中国经济体制改革研究会公共政策研究中心的主任，中国经济改革研究会新医改研究课题组副组长。朱恒鹏，中国社会科学院经济研究所研究员，他重点研究药物政策方面，对基本药物制度的研究非常深入。王波，北京秦脉医药咨询公司总裁，他们非常特殊，更多的是做了政府的顾问，也给企业做少量的顾问。好，我们现在开始互动交流提问。
搜狐健康：大家都知道，“以药养医”的机制是个恶制度，产生诸多弊病。而制药工业和医药商业，也背了多年的“黑锅”，背了多年的骂名。在各位看来，彻底取消“以药养医”这个机制现在有没有可行性？新医改方案里面有没有针对这个机制写一些办法？
于明德：这个在方案里不是很明确，写的也不清楚，但是我对此的建议是很清晰的，就是希望国务院批准建立三个方面的竞争体系：医院和医院间的竞争，医药企业之间的竞争，第三个就是保险公司之间要竞争，这三个竞争体系同时存在的情况下要给老百姓三个权利：第一，药品选择权；第二，医院选择权；第三，保险公司选择权。如果这三个权利都落实了，这个医改就肯定可以顺利很多。如果这三个竞争体系建立不起来，“以药养医”是很难避免的。
主持人：新医改方案征求意见稿出台当日，我仔细研读后的感受就是，“新医改高举公益性大旗，搞回归计划体制部门垄断集权之实。所谓的四梁八柱的改革，不是真改革！而是对现有医药卫生体制存在的问题和弊端进行全面加强和加固！”当然，新医改方案也有亮点，诸如全民医保是亮点，鼓励社会资本进入是亮点，落实医院的独立法人地位是亮点。
下面我先问一个问题：在本轮医改方案提出的公共卫生服务的公益性怎么最后变成了维护公立医疗机构的公益性？
余晖：从卫生经济学的角度看，医疗服务行业中的公共卫生这一块是有公益性、公共性的，但是除了公共卫生这一块，剩下的医疗服务应该是一种私人产品，因为每个人去看病的时候跟别人是没有关系的，但是为什么说这种私人产品我们给它戴的帽子是具有社会公益性的帽子呢？是因为一个人有病必须得去看，但是不见得完全有自己的支付能力，这个时候怎么办？通过一个社会共济的形式提供，通过共济的方法能够有条件去看病，这就是我们说的社会保险。当然要把国家政府的税收来提供这种公益的话也可以满足它的社会公益性。
这个医改目标里面，除了全面覆盖，还要保证公共卫生、公共医疗卫生的公益性，其实这就把公共卫生和医疗服务都涵盖进去了。通过社保来购买服务，其实不在乎它是公立还是私立的，只要能够提供合格的医疗服务就好了。
提问：我有一个问题，目前人员的地域流动性比较大，目前定点医保对流动人口的看病造成很大的困难。我想请问下，今后定点医保和医保统筹的发展方向会怎么样？
朱恒鹏：你说的是一个很实际的问题，这里面一个是资金问题，另外一个是参保居民的选择权问题，的确是一个大问题，不光这个方面，在社保方面在养老方面其实更严重，这个是很多人没有意识到的。医疗机构的选择问题，定点医院不是一个好办法，但这就是我们的思路，几千年来老想把你“定”在哪里，如户口制度，这个思路是根深蒂固的，当然也有管理上的方便。
比较理想的是给老百姓在医疗机构选择上有权力，在哪里看病都给我报销，报销比例根据不同的规定报销，这是理想的情况。但从现阶段来看，这个恐怕只能是一个渐进的过程。中国的改革一个很大的特征就是地方有不同的实验，我们有些地方在定点制度方面还是很严的，定点制度实际上一方面剥夺了老百姓的选择权，另一方面是垄断，不到我这里看病没人给你报销，我给你开什么药必须拿什么药，我服务态度不好你也得忍着。
有些地方也有一些新的尝试，前段时间我到广东去调研，一个省很近的两个地区就有很大的差距。
东莞的门诊定点是就定一个机构，所有的去其它机构看病都不给你报，这是一个很死的规定，而顺德就是另外的情况，每个机构都可以报。我给大家举一个例子：当地的妇女和外来常住人口，居住一定时间以上比如在顺德呆了五年的，会有一个生育保险，生孩子报销三千块钱，不管在哪里生都能报销三千块钱。于是很多打工妹生孩子的时候就回老家生去了，她考虑当地顺德的费用太高，回老家生孩子可能只要一千，在顺德可能要花三四千四五千，回家生孩子不仅便宜，护理方便还有老人。回家营养吃鸡蛋吃肉都比较便宜，在顺德这里都贵。还有一个回家的重大原因，就是我回家生孩子只花八百块钱，回来还是能报三千，生孩子还能赚钱呢，老百姓没有吃亏，老百姓有了选择权，老百姓很高兴！
基本药物制度不是我们需要的制度
提问：我是一家中药企业的区域经理，我的问题是：第一个是基本药物目录什么时候能实施？第二，它以什么方式实施？
朱恒鹏：坦率地讲，基本药物制度其实不是咱们国家所需要的。袁隆平伟大在哪里？是解决了我们吃饱的问题，而不是好吃不好吃的问题。基本药物就是这样的目的，在药很缺的情况下，我们先把最基本的二三百种保证供给就可以了，但是咱们国家现在早就跨过这个阶段了。而基本药物目录的品种是400种还是500种？争这个也没意义，最后争的是公关等其它的东西。
再者说，基本药物目录和医保目录是合并还是不合并？如果不合并，2400种药都可以报销，在这种情况下医院让患者非要选700多种，那是不可能的。我已经2400多种药吃了十年，我们还经常不满意，这种情况下让我选700多种，老百姓肯定不愿意。享受公费医疗的人数不多但是都掌握制订政策的权力，你告诉公费医疗这些人以后只700多种能报销，剩下的不能报销，我们部长、市长会同意吗？不同意！能实行吗？不能实行。所以说，公费医疗仍然将执行2400种！城市职工地位虽然大大下降，可是现在城市人口的呼声比农村人口还是高得多。要让城镇职工享受十年2400多种缩小到700种能同意吗？不同意。最终的结果，我想肯定是这样，基本药物目录700多种，2400种医保目录不改，医保也报，基本药物也报，在这种情况下大家想基本药物目录还有价值吗？没价值了！
如果基本药物报90%，非基本药物但是在医保目录里面报80%，我感觉影响不大，这些人的用药会受影响吗？还是照常用。那基本药物目录给谁用？只剩下农民了，我想有可能性，但是得加上一个条件，在欠发达地区！西部欠发达地区的农民700多种都没享受到，现在保障他们享受700多种，他们是不会反对的。第二，国家发改委还有一个目标，这个目标我觉得是对的，制药不仅仅是保障人民健康全面建设和谐社会的需要，我们还希望成为一个支柱产业，我们还幻想能赶上美国成为制药大国，大家知道美国的药品利润和收益在GDP当中贡献很大，所以创新就非常重要。按照卫生部的方案，卫生院、社区中心基本药物强制使用，他们希望二三甲医院也要尽量使用基本药物，比如40%，刚才我粗略算了一下要是三甲医院按照40%使用基本药物，下面的医院按100%必须使用，那么70%的药的销售额是基本药物，给非基本药物留出30%的空间，一个创新药一个好药出来要让药厂赚钱并且继续有创新能力，并且使其它药厂也想以创新为主要的核心竞争力，那就必须有足够的国内市场支撑，留出30%的市场空间来，而且这个不给报销，你怎么让我们这些创新药有市场空间？大家想想是不是这样？如果你的创新药没有市场空间，你又想使自己的制药产品在20年后成为世界上一个很大的产业比如有国际竞争力能够和美国一争高下，至少把本土收复，你说这个可能吗？当然我是说创新药。我们国家要想把制药产业作为支柱产业发展的话，基本药物制度也不能这么实行！
第三个，基本药物是不是定点？按照医改方案中提到的招标和定点生产，集中采购、统一配送实际还有一个强制使用，如果按照这个做下去，怎么进行怎么集中？怎么定点生产，怎么集中采购？
全国的药厂是4000多家，卫生部全国统一定点，但是肯定做不到。你要定60家的话，这个事情一定得打破头，卫生部也没有这个权利也没有这个能力这么做。如果能做的话，也只能以省为单位进行组织，必然的结果是都是定本省的企业，最终的结果是全国成为一个分割的药品市场，大家希望的全国统一市场根本就形不成。如果真这么做的话会带来很大的问题。
我的感觉卫生部不想干其它部委也不想这么干。基本药物制度说说可以，玩一玩也可能，但是它肯定玩不成他想玩的那种模式！
主持人：朱教授讲得非常精彩，朱教授分析的结果是基本药物基本解决不了问题反而可以带来很多问题。
2009年中成药市场还将下降
提问：我想请教下王总，您对明年中药制剂，包括中药注射剂的生产和销售走势如何看？
王波：中药注射剂只是最近炒的比较厉害，我们政府部门手里面有五个目录，第一个叫高风险产品、较高风险、一般风险、严重不良反应和不良反应。我不去说这里面有多少，因为2007年是50万多条不良反应的报告上来了，这个报告到县级以上不良反应监控网在发挥作用，虽然这些不良反应是冰山一角。我们的药品安全体系非常脆弱，比如说我们能在太和市场上看到9毛5的大输液，一个符合05版药典的经受住110度30分钟灭菌的瓶子没有六毛钱是拿不下来，符合05版药典的丁基胶塞没有0.27到3毛钱也是拿不下来的，但是成品药只卖9毛5这违背经济规律。在这样一个环境下，价格、政策的扭曲最后冲击的就是质量这条底线。
第二，我们现在批准的17.6万张生产文号大家可以生产，这里面大量的标准是50年代的标准。我们不能说50年代的标准就不好，但科学发展是有一个阶段性的问题，到了今天我们应该去回顾一下这么多的药品是不是都有效，是不是都安全？没人回答得了。在这样一个情况下，我先去整那些高风险产品，自然而然中药注射剂的风险就相对来说提高。
政府看待安全问题看得比什么都重，药监局再次强调对于注射剂，当然不仅仅是中药注射剂，今年年底一定要完成现场的工艺核查和处方核查，对于中药注射剂肯定是一个严峻的挑战。在座的商业公司我也提醒你们，经销商是不是也应该有一个严格的供应商审计？这是我们中国商业公司做得最弱的一条，包括医院也应该做的他们不去做，只是拼价格或别的。这是一个很难的技术问题，你们怎么做？但是这个风险是非常大的，而且药监局明年可能的工作重点就要解决标准问题和存在安全隐患的产品。哪个产品死过人，哪个产品出现过热源反应，哪个在临床上经常过敏这些事情是知道的，因为后面有一个两千个品种的黑名单。我也提醒大家，也可能你不知道，你们商业公司不知道，实际上你就是在卖一个地雷。一个更大的隐患是，产品本来有10%的风险，但现在医院的过度医疗和过度用药，把你这个风险放大了10倍，比如说九天的新生儿该不该打中药注射药的吊瓶，最后医院承担多少责任？实际上还是要转嫁给制造厂和商业企业。虽然医药产业的未来特别光明，但是这条路肯定是越来越难走。
于明德：全中国药品生产销售收入去年是6393亿元，中成药占25%。这个数字一直没有增长，原来我们做十五、十一五规划的时候，政府希望逐步推进中药现代化，推进中成药产品在销售当中的份额，现在看来没实现，原因很复杂。今年到八月末为止，我们药品分类出口的八个子行业，唯一一个下降的就是中成药，负增长5.56%，其它全是增长的，只有中成药下降。
第二个数字和第一个数字非常吻合，在药品生产收入当中增幅最低的和实现利润总额当中增幅最低的是中成药，中成药的发展问题成了值得忧虑的一件事。我觉得出路只有一条，中药现在的出路除了创新、提高标准，没有其它出路。如果一再要求保护保护民族瑰宝，它的份额会越来越少。提高标准途径非常多，我们叫产品升级。比如六味地黄丸原来每次服用的小蜜丸量30丸，现在改成浓缩丸，每次服用量8丸，你愿意吃30丸还是8丸？我肯定愿意吃8丸的。这种技术升级，如果大家都走这条路，中成药的销售会越来越多。
王波：我自己的一个判断，中成药的最大利润集中在注射剂，但现在的形势肯定对它有很大的冲击，明年的比例还会下降。
主持人：我总结下两位的精彩发言，对于列入黑名单的产品：问题很严重，政府很生气，百姓很冤枉，企业很无奈。唯一的出路就是于会长讲的创新、技术升级！
四类企业在中国是有前途的
提问：我个人觉得，本次医改对于国有大企业来说是一个大的机遇，对于民营企业发展来讲会受到影响，这个问题几位专家怎么看？
于明德：我觉得不存在的你说的这个情况。这次定的目录和择优录取的原则应该是公正的，定目录定的是谁有这个文号谁都可以参与，定的条件和录取的条件也公开的，这样的制度设计对各企业而言，机遇是一样的。无非是谁的质量好，谁的品牌好，谁的价格低，谁的服务好，无非是这些。
王波：中国的医药产业，总体而言我觉得是“一个加法一个减法”。“加法”在哪里？加法在于整个行业政府投入今年是1260亿，刚才于会长讲可能是1700亿，在这样投入拉动下，药品的直接消费将能拉动一倍到两倍的消费。在国家追加投入的前提下，这个行业的增长会比较好，这是值得庆幸的！
但是我们现在的现状是什么？我们将近几千家制药厂、1.3万家批发企业、32多万家零售药店。全球所有的制药厂加起来没有中国多，中国所有的制药厂加起来没有美国一家大！我自己的判断是，政府特别是药监部门迫于目前方方面面的压力想做的另外一件事，要做减法，要减少制药企业的数量，减少批准的药品上市，能不批的尽量不批。
根据目前的形势，未来我比较看好的是四类企业：
第一类企业是大型龙头企业包括很多国有企业像华北制药、新华、鲁抗、同仁堂这一类，因为未来大量基础普药所谓基本药物到乡镇卫生院的采购一定会集中采购，无论是不是定点生产，有一条，肯定不是与六千家制药厂进行谈判采购。大型企业龙头企业市场集中度会越来越好，这是一类。
第二类，外资和合资企业，过去五年中国一万九千家医院消耗了我们中国成品药的85%，但是这里面的2800家就消耗了这一万九千家总量的80%。也就是说三级甲等医院是用药大户，而我们靠五百种基础普药是养不起三甲医院的，它一定还会用高价药、进口药、合资药，这是一类企业。
第三类企业，有独特创新产品的，是专利产品或者独家产品，上市也可以定高价，走学术推广的路线。中国创新药每年能有几个？
第四类企业，不跟中国政府玩了，我就愿意做国外的加工厂，我成为它的一个OEM也好、做代工也好还是说做贴牌生产也好，而且最近出现了这么一个情况。
主持人：由于时间关系，今天的沙龙即将结束。我们在最后结束前，每一位专家对医改提出自己的期待。
余晖：医改要成功，必须得解决好医生激励问题，医生约束激励问题不解决的话医改不能成功。
于明德：抛开部门利益，医改一定顺利！
朱恒鹏：医改成功要靠所有与医改相关部门的大家共同争取。
王波：加法和减法都不是由我们在座的每一位所决定的，我劝大家要先思考在未来的一到两年的巨变政策下怎么样先生存再图发展。谢谢。
主持人：我用总书记在十七大报告里面的话做结语，中国改革开放成功30年取得巨大成功的关键是由高度集中的计划经济走向了社会主义市场经济，由封闭和半封闭的状态走向了全面开放的状态是我们成功的关键。而现在的医改方案回归计划体制的这种思维方式是倒退的思维方式，是没有出路的！谢谢大家！