吉海旺从肾论治类风湿性关节炎经验

　　类风湿性关节炎(Rheumatoid Arthrits，RA)是一种系统性自身免疫病，是以慢性进行性关节滑膜及关节软骨损害为特征的炎症性疾病，一旦发病，往往终身罹患，不仅严重影响患者的生活质量，还会增加患者家庭及社会的负担。吉海旺教授从事中医临床、科研、教学工作30余年，有着精深的理论造诣和丰富的临床经验，于2008年被确定为第四批全国老中医药专家学术思想继承工作指导老师。我们有幸拜师学习，管窥一斑，现对吉海旺教授治疗RA的经验小结如下。
　　1 RA的病因及病理过程
　　1．1 RA的病因  RA是以关节滑膜慢性炎症为主的自身免疫性疾病，能引起关节肿痛，继而导致软骨破坏，关节问隙变窄，晚期关节畸形，最终出现不同程度的残疾。目前现代医学对该病病因尚未完全明确，认为RA是一个与环境、细菌、病毒、遗传、性激素及神经精神状态等因素密切相关的疾病。寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、创伤、精神因素等，常为本病的诱发因素，但多数患者发病前常无明显诱因可查。
　　RA属中医“痹症”“骨痹”“虺痹”范畴，历代医家多将其病因归为外邪入侵，与风、寒、湿三邪密切相关，例如《素问·痹论》说“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”，“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。吉师认为RA的病因是正气虚损(肾虚为主)，复感外邪，其中，内因是发病的基础，而外因是发病的重要条件。关于肾虚，下面将有详细论述，而对于外邪，老师提出历代医家所讲的“外邪”只是一个广义的概念，它不仅包含寒冷、潮湿等不良环境因素，还包括精神刺激等因素，同时包含现代医学所说的细菌、病毒等因素。
　　1．2 RA的病理过程吉师根据巢元方《诸病源候论·风湿痹身体手足不随候》所说“人腠理虚者，则由风湿气伤之，搏于气血，血气不行则不宣，真邪相击，在于肌肉之间，故其肌肤尽痛”，提出肾虚之人感受风寒湿等外邪后，阻于经络，留于关节，使气血痹阻，形成瘀血，瘀血阻络，不通则痛。同时，肾为五脏之根本，肾虚则五脏不同，邪气可导致脏腑功能失调及气、血、津液运化失常，从而产生内寒、内热、痰浊，瘀血与寒、热、痰浊等相互交结，停留在局部，阻碍气血，导致关节肿胀、疼痛、僵硬、畸形；内舍于脏腑，导致脏腑功能失调，变症丛生。
　　现代医学研究表明。RA患者可有微循环和血液流变学方面的异常，如血液黏度、红细胞压积等偏高，红细胞电泳时问偏长、血沉偏快等，毛细血管镜检和肢体血液流变图检查证明了RA有微循环障碍。从而证明RA患者确实存在血瘀的情况。
　　2  肾在RA中的作用
　　2．1  肾的生理功能与RA的关系  《素问·六节藏象论》日“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也；其华在发，其充在骨，为阴中之少阴，通于冬气”，指出肾的功能是主藏精、主水液、主纳气。指出肾所藏之精又称为肾中精气，分为先天之精和后天之精两类，是人体生命之本。先天之精藏于肾中，又称肾本脏之精，是禀受于父母，与生俱来的构成人体的原始生命物质，称为“先天之精”。先天之精在人出生之后，得到后天水谷之精的不断充养，成为人体生育繁殖的基本物质，故先天之精的盛衰决定着子代的禀赋，对子代的体质具有重要的影响。“肾主骨”(《素问·宣明五气篇》)，在生理上，肾藏精，精能生髓，髓以养骨，故骨髓的生长、发育、修复等，均有赖于肾中精气的滋养。肾“其充在骨”，“肾生骨髓”，生理上二，肾中精气充盈，才能充髓养骨；病理上，肾虚精亏，多可累及于骨。
　　由此可见，肾的生理功能与RA的发病有着密切的关系，肾精充盈则邪不易侵而不病；肾虚精亏，或先天禀赋不足，则可导致RA的发病。故日“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。猝然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人”(《灵枢·百病始生》)。
　　2．2。肾虚是RA起病的根本  吉师认为肾虚是RA起病的根本。肾所藏之精是人体生命活动的基本物质，属正气的一部分，通过调节机体内在阴阳平衡，充实腠理肌肤，维持脏腑气血正常的功能，使外邪无隙可乘，内邪无处可生，发挥机体御邪功能，协调脏腑经络气血，使脏腑经络气血和调畅达，不致形成虚证及痰积血瘀；从而发挥类似现代医学免疫系统的自稳与监视功能。肾虚则卫外不固，外邪得以乘虚入侵而致病，故日“…此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”《灵枢·百病始生》，“粗理而肉不坚者，善病痹”(《灵枢·五变》)，“。肾者水也，而生于骨，肾不生则髓不能满，故寒甚至骨也。…病名日骨痹，是人当挛节也”(《素问·逆调论》)，“诸寒收引，皆属于肾”(《素问·至真要大论》)，是因为肾为寒水之脏，寒邪最易伤肾，而寒主收引，肾又主骨，伤肾则筋骨失其温养，故筋脉挛急，关节不利，发为痹症。
　　现代医学认为RA的发病是由多种因素共同作用的结果，遗传因素及自身免疫反应是其中的重要环节。研究认为，RA发病有一定遗传倾向，发病有家族聚集性，潘伟军等通过实验证明，RA患者外周血Foxp3表达水平显著低于健康对照组，表明RA患者体内可能存在表达Foxp3的调节性T细胞减少和／或功能降低，提出免疫紊乱是RA发生发展的根本原因，肾虚是其发病的关键环节，与吉师的观点不谋而合。
　　2．3 RA日久伤。肾，形成恶性循环  吉师根据《素问·痹论》“骨痹不已，复感于邪，内舍于。肾”之说，提出RA久病人肾，则造成肾精愈虚，从而形成恶性循环。RA早期多有关节晨僵、疼痛、肿胀、功能障碍，食欲减退，倦怠乏力等表现，因为肾虚无力驱邪外出而致疾病缠绵难愈，出现关节僵硬而疼痛轻微或酸痛麻木，一般无肿胀或肿而不热，神疲乏力，面色无华，肌肤消瘦等症状，痹病日久，久病伤肾，造成肾精愈虚，出现肌肉萎缩，筋脉拘挛，关节变形、强直、脱位，甚至残疾，腰膝酸痛，眩晕乏力，耳鸣健忘，发落齿摇等临床表现。因此，吉师主张应将补肾贯穿于治疗痹症的全过程。
　　3对RA的治疗
　　吉师认为，肾虚是RA发病的根本，外邪是其发病的重要条件，瘀血阻络在其病理过程中举足轻重，因此，治疗当以补肾活血为主，兼以祛风，并兼顾他症。用药多用骨碎补、补骨脂、续断、牛膝、熟地黄、丹参、赤芍、制乳香、制没药、莪术、牡丹皮、羌活、独活、防风、制附片、桂枝、麻黄、苍术、威灵仙、伸筋草等。
　　现代研究表明，补肾中药如骨碎补中骨碎补黄酮类化学成分亦可促进骨折愈合，促进成骨细胞增殖和分化；促进骨髓基质细胞增殖；对骨诱导生长因子具有调控作用；可抑制血清肿瘤坏死因子和白细胞介素一6(IL一6)水平，促进白细胞介素一4(IL一4)分泌，从而抑制破骨细胞的形成，对骨质疏松具有显著的预防和治疗作用；同时具有良好的抗炎作用，能抑制毛细血管渗透性的增高，并能抑制组织胺、5一羟色胺引起的炎症水肿∞J。补骨脂水煎剂可改善去卵巢骨质疏松大鼠骨代谢指标和血清细胞因子水平，提示可能补骨脂能直接促进成骨细胞活性，使骨形成大于骨吸收，预防了骨质疏松的发生。丹参、乳香、没药等活血化瘀药能降低毛细血管通透性，改善局部组织的血液循环，减少炎性渗出和促进吸收，有利于缓解症状，改善关节功能。
　　RA为慢性顽固性疾病，若用正确的方法和足够的疗程是可以缓解疾病的症状及病情的发展的，因此，一旦确诊就应及时补肾固本，而不应受早期攻邪，中晚期才扶正的局限，将补肾活血贯穿于RA治疗的全过程，发挥中医药在缓解RA症状、减轻抗风湿药的毒副作用、改善患者的生活质量等方面的独特优势。