裴学义治疗婴儿肝炎综合征经验

    婴儿肝炎综合征是一种涉及多病因的临床症候群，主要表现为黄疸、肝脾肿大、肝功能异常等，类似予中医古籍记载的“黄疸”、“胎黄”、“胎疸”等病证。首都医科大学附属北京儿童医院著名老中医裴学义为第二批全国名老中医药专家学术指导老师，自20世纪70年代起即从事婴儿肝炎综合征的临床研究，根据本病的临床证候特点及预后、转归，创制了清肝利胆方和益肝降酶方2个经验方，在降低血清胆红素方面速度更快、幅度也更大，降低了长时间胆汁淤积、肝细胞损害加重所引发肝硬变的风险，改善了婴儿肝炎综合征的预后，为本病的治疗提供了一条有效的途径。笔者跟随裴老临证学习治疗婴儿肝炎综合征多年，深受启发，现将相关经验总结如F。 1 对病因病机的认识     本病初期以黄疸为主，乃孕妇湿热之毒遗于胎儿，熏蒸肝胆，胆液外溢而发黄，色黄而明如橘黄，属阳黄证；孕妇气血素亏，胎儿禀赋不足，脾虚生湿，寒湿中阻，肝失疏泄，胆液外溢而发黄，色黄而晦如烟熏，属阴黄证；黄疸日久不愈，日趋加剧，色黄而黑，并伴脘腹胀满、胸胁痞块，则为毒邪深入，损及血脉，脉络阻滞，呈瘀血黄证。     恢复期大多数患儿黄疸逐渐消退，但临床表现肝功能指标反复升高，裴老认为此期应为湿热毒邪未尽，相搏曰久，壅塞肝经，肝失疏泄条达所致。 2治疗思路及用药特点    ．     在黄疸期，裴老选用清肝利胆方，重在健脾祛湿、清热利胆退黄。唯胆汁通畅，肝气方能疏达，则无肝郁日久，气血凝滞而致瘸瘕、痞块之患。清肝利胆方基本组成为麦芽、茵陈、金钱草、通草、丹参、泽兰、黄柏等。方中以麦芽生发脾胃之气，消食化滞、疏肝解郁，脾气健运，肝气调达，水湿得化，热无所附，胆汁则循常道而黄疸白退；茵陈、金钱草可祛湿解热、利胆退黄；通草、黄柏清热利尿，引肝胆湿热下行入膀胱，从小便而出；丹参、泽兰活血行滞、疏通肝脉、利胆退黄。若患儿腹胀、大便稀溏，加茯苓、白术健脾祛湿，固护中焦之气；若以胆汁淤积为主，表现色黄晦黯、大便浅黄或灰白，属气机不畅、肝胆血脉瘀滞，加入青黛、血竭、明矾、琥珀清肝胆郁热、活血通经化滞；若出现腹壁膨隆、青筋暴露，肝脾肿大明显，加桃仁、红花、大腹皮、鳖甲等活血通络、祛瘀消癃。     在恢复期(黄疸消退、肝功能指标升高期)，则选用益肝降酶方，意在祛湿解毒、活血通络、疏肝散结。益肝降酶方基本组成为青黛、紫草、蒲公英、紫花地丁、马齿苋、败酱草、虎杖、土茯苓、生铁落、白花蛇舌草等。方中药物均可入肝经，全方有清肝热、祛湿毒及凉血散瘀之功，对降低肝功能指标、恢复肝功能均有较好的临床作用。 3典型病例     患儿，男，52 d，因“皮肤黄染49 d，伴大便陶土色20余目”于2003年1月4曰初诊。患儿发育营养尚可，皮肤、巩膜中度黄染、黄色晦黯，腹胀，肝肋下4．0 cm，剑突下2．0 cm，脾肋下1．0 cm，小便黄染尿布，大便稀溏、呈陶土色，舌质红，苔白厚腻。肝功能示：总胆红素101μmol／L，直接胆红素61 μmol／L，谷氨酸氨基转移酶(ALT)95 IU／L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)74 IU／L。腹部B超示：肝脾大，肝实质回声增强，胆囊可充盈。同位素扫描示：胆囊、肠道显像延迟。中医辨证属脾虚湿困，肝郁血瘀。处方：麦芽10 g，茵陈12 g，金钱草l0 g，通草3 g，丹参10 g，泽兰10 g，黄柏3 g，茯苓10 g，白术4 g。每日l剂，煎2次，每次煎取30 mL，曰服2次，每次30 mL。另以青黛、血竭、明矾、琥珀各0．3 g入汤药冲服。患儿服药6周，黄疸消退，但ALT l54 IU／L，AST ll0 IU／L，较前升高。改方：青黛3 g，紫草10 g，蒲公英t0 g，紫花地丁10 g，马齿苋10 g，败酱草l0 g，虎杖10 g，土茯苓l0 g，薏苡仁20 g，生铁落10 g，白花蛇舌草l0 g。煎服法同前，继服3个月，ALT、AST恢复正常，病情痊愈。随诊l年，未见病情反复。     按：本案患儿出生后3 d出现黄染，一直未退，黄色晦黯，大便稀溏、呈陶土色，伴肝大，属阴黄证，病机为脾虚湿阻、肝郁血瘀，胆汁不循常道以致身目发黄。黄疸期，裴老治疗重在健脾利湿、活血化瘀。方中麦芽、茯苓、白术健脾养胃祛湿；茵陈、金钱草、通草清肝热利湿浊退黄；丹参、泽兰疏肝解郁、活血化瘀；以青黛、血竭、明矾、琥珀增强清肝利胆化瘀之力，防止胆汁淤积日久转生癞瘕、积聚等。黄疸消退，肝功能指标升高期，遂选青黛、紫草、蒲公英、紫花地丁、马齿苋、败酱草、虎杖、土茯苓、生铁落、白花蛇舌草等，重在祛湿解毒、保肝利胆。     本案的治疗过程体现了裴老在治疗婴儿肝炎综合征的过程中首先辨阴阳、其次重脏腑，病因归结为湿热、脾湿、肝郁、血瘀，强调分期论治的学术特点。