史欣德教授一方加减愈三疾验案

    史欣德老师是中国中医科学院研究生院教授，主要从事中医临床与方剂研究工作，每以经方起沉疴，倡导以方证对应思想指导临床用方。现摘录老师近期治疗的一例被过敏性鼻炎、神经性皮炎、桥本甲状腺炎三病缠绕多年不愈的验案一则，以飨读者。
1病案资料
    患者，女性，22岁，学生。2010年lo月27日初诊。自诉患过敏性鼻炎10年，且逐年加重，每天晨起喷嚏频作，遇寒冷空气刺激后流清涕、打喷嚏症状加重。久治无效。患者中等偏瘦体型，面色晦暗无华。询问得知患者长期精神压力过大，心情压抑，心烦易怒，手脚冰凉，少汗，咽部有异物感，牙龈出血，食欲旺，但食后腹胀，大便偏干，舌质暗红、苔薄白，脉沉弦而有力。处方：山栀子10 g、牡丹皮l0 g、柴胡10 g、白芍12 g、枳壳l0 g、当归10 g、白术10 g、茯苓10g、荆芥10 g、桔梗6 g、炙甘草5 g，5剂／d，水煎服。患者见处方简单，且无通鼻窍药物，当时将信将疑.
    服药5剂后，流清涕、打喷嚏症状完全消失，手足转暖，且告知以前所服药物大多较难喝，但这次竟不觉得苦。
    此次体验后，患者又诉自己5年前始患神经性皮炎，起初颈后、肘、骶、踝等部位皮肤瘙痒，搔抓后渐出现粟粒样丘疹，现皮损融合成片，局部皮肤增厚、粗糙。曾多方求治无效。常因夜间皮肤瘙痒而影响睡眠，舌暗红，苔薄白，脉沉弦。史老师处方：牡丹皮10 g、山栀子10 g、柴胡10 g、白芍10 g、枳实10 g、白僵蚕10g、蝉蜕6 g、姜黄6 g、大黄3 g、炙甘草6 g，10剂。
    10剂药后瘙瘁症状减轻，咽部异物感好转，再无牙龈出血，但皮损无明显改善。患者面容已由凝滞转为疏朗，但面色仍偏暗。遂改用下方：柴胡l0 g、白芍10 g、枳壳10 g、当归10 g、熟地黄20 g、桃仁10 g、红花6 g、怀牛膝l5 g、川芎10 g、桔梗6g、炙甘草5 g，5剂。药后患者自诉皮损变薄，在上方基础上略作增减，又服l5剂后皮损全部消失，面色转红润。嘱患者调畅情志，忌食辛辣刺激食物。随访3个月未见复发。
    2011年4月因情志刺激、饮酒，肘部又逐渐出现皮损，口腔散在溃疡，接着又因夜间空调温度过低，过敏性鼻炎复发，复以丹栀四逆散、升降散化裁，服用10剂，流清涕、打喷嚏、皮损消失，口腔溃疡逐渐愈合。
    该患者在2010年2月曾被确诊为桥本甲状腺炎，当时检查甲状腺功能正常，甲状腺抗体异常[抗甲状腺过氧化物酶抗体(TP0．Ab)：600．0 IU／ml，抗甲状腺球蛋白抗体(TG．Ab)：552．0 IU／ml)]甲状腺2度肿大。服用优甲乐12．5 μg／qd l个月，甲状腺肿大稍有减轻，但心率加快，心悸不适，遂自行停药。也曾服用中药，但甲状腺抗体指标始终异常(2010年9月8日查TP0．Ab：>1300 IU／ml，TG．Ab：194．41U／ml)。自2010年10月开始间断服用史老师的汤药后，该患者各方面情况逐渐好转，过敏性鼻炎、神经性皮炎症状都相继消失，本想再请史老师为其治疗桥本甲状腺炎，2011年3月复查甲状腺抗体却已恢复正(TG-Ab：56．30 IU／ml，TP0．Ab：49．30 IU／ml)，2011年6月复查仍在正常范围。
2体会
    史老师在教学过程中经常强调临床诊察要细，要善于抓住疾病的关键点，即致病之本，同时找出最对证的处方，并因证因人因时调整用药，即方证对应。总结史老师临证经验，体会如下。
2．1  识证要准：此患者的过敏性鼻炎，遇凉气则打喷嚏、流清涕不止，手足常年冰凉，诊脉时如不久按，脉象沉而无力，易误认为是阳虚证。久按才发现脉沉而有力，结合病史，判定为阳郁化火，用丹栀四逆散加味。患者的神经性皮炎发病原理相同，仍以丹栀四逆散为基
本方，配合升降散以左右上下调畅气机，继去丹栀，配入养血润燥的桃红四物，即改用血府逐瘀汤方(也是四逆散的加味方)，使干燥皮损迅速愈合。
2．2治病求本：《素问•阴阳应象大论》日：阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本。此处的本即是本于阴阳，中医的治疗观即是谨察气血阴阳之所在而调之。此患者多年来情志不畅，气血失和，致病的根源在于“郁”。《丹溪心法•六郁》中指出：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁”。史老师从调和气血，纠正阴阳失调的角度出发，先用丹栀四逆散、升降散、血府逐瘀汤等，30余付药而除患者多年顽疾。
2．3重视患者的本能感受：史老师临证非常重视患者对汤剂口感的接受度，从侧面判断用药的准确度。通常，患者对汤药口感的接受度越高，方证对应程度越高所谓“内有所需必外有所求”，患者第一次服用丹栀四逆散不觉苦，说明药较对证。提示我们要重视患者的本能感受，若患者对汤药的味道厌恶，通常提示方证不相应。
2．4治疗桥本甲状腺炎的启示：该患者自知患有桥本甲状腺炎，但运用优甲乐治疗出现心率增快，遂停药观察，并定期复查甲功和甲状腺抗体。在治疗过敏性鼻炎和神经性皮炎的过程中甲状腺抗体转为正常，进一步说明中医治疗重点不在病，而在人。桥本甲状腺炎近年来发病率逐年上升，中药治疗桥本甲状腺炎是有优势的。如何发挥中医药的优势，调动人体自身的免疫调节能力，促使甲状腺功能自行恢复是医者应当关注的问题。