徐福松教授辨治特发性少精液症的经验

    徐福松教授是我国中医男科学的杰出学者，师从我国中医外科大家徐履和先生。临证从教数十载，在治疗男性前列腺炎、精囊炎、附睾炎、男性不育症及杂病方面有着丰富的经验。并根据其多年的临证从教经验提出“腺、性、精、育四大主症”，以此作为诊疗男科疾病的四个大纲。而对于少精液症及其所致男性不育症的辨治经验独到，用药以中正平和，轻清灵动，并主张因证施治，崇尚全身治疗与局部处理相结合的个体化辩 证，重视生活行为的指导和心理干预。以下就几则典型案例简要论述，并加以分析，以飨同道。 1病案举隅     病例l：患者，32岁，结婚l．5年，未避孕1年未育。女方未查及影响生育能力因素。查体：生殖器发育正常，双侧精索静脉无曲张。外院数次查精液常规：精液量为0．8～1．0 ml，精子密度为l900～2000万／ml，活动率正常。患者平时常感腰酸乏力，头晕，纳食一般，二便正常，夜寐一般，舌淡苔薄白，脉细弱。否认糖尿病、高血压等心血管疾病及外伤史、手术史。辨证属肾精亏损，治以补肾填精。方选生髓育麟丹加减，药用潞党参、续断、菟丝子、鹿角胶(烊化)、龟板胶(烊化)、紫河车、熟地黄、当归、杜仲、桑寄生、山茱萸、五味子、柏子仁各l0 g、淮山药l5 g，生甘草5 g。14剂后复诊，诉腰酸乏力改善，但大便稀溏，食后腹胀明显。原方去当归，加煨木香l0 g，茯苓、炒谷芽、炒麦芽各15 g。继服21剂后，复查精液量正常。     按：男科病病机，无论阴阳寒热虚实，皆可从肾论治。肾精亏损多由先天化源不足所致。古人云：“精不足者，补之以味，赖血肉有情之品以补肾之精”。因此，徐老临证尤为重视后天脾胃气机的调畅，常以芡实、金樱子、潞党参、淮山药、续断、菟丝子、熟地黄、桑寄生等补益肝肾，健运脾胃，同时配伍鹿角胶、紫河车、龟板胶等血肉有情之品，更有助于气血相生，阴阳互化。     病例2：患者，29岁，结婚2年，未避孕1年未育。女方未查及影响生育因素。患者形体稍胖，性生活时射精不畅快，精液量少，平素常有神疲乏力，胸闷气短，大便溏薄，小便正常，舌淡苔白，脉细弱。否认糖尿病、高血压等心血管疾病及外伤史、手术史。查体：生殖器官发育正常，无精索静脉曲张。查精液常规：量约l ml，质稠，色稍黄，余参数基本正常。辨证属气血不足，治以益气养血生精。选方十全大补汤加减，药用：太子参、生黄芪各15 g，茯苓、白术、熟地黄、煨木香各10 g，薏苡仁20 g，当归12 g，白芍9 g，川芎6 g，肉桂(后下)3 g，炮姜2 g，甘草5 g。21剂后患者复诊，诉神疲乏力、胸闷气短改善，精液量未见明显变化。原方继用21剂，并加用聚精丸。一个半月后自诉精液量明增多，查精液常规正常，继服一个月后症状消失，基本痊愈。     按：中医学认为，肾精亏虚，或脾胃失养，导致水谷运化及气血化生失常，阴阳互生功能减退，故导致人体阴液(如精液，血液等)无以化生，脏腑失却濡养。因此，徐老认为，本症患者常因性生活不适而心理负担较重，故常在大队的补益气血药物中小队配伍行气疏肝，活血温阳之品，以达到行气不耗气，补血不滋腻的目的。此外，徐老重视患者心理情志的条畅，主张在药物治疗的同时进行必要的思想教育及心理疏导，力求减轻患者的心理负担。     病例3：患者，32岁，继发性不育1年。患者妻3年前曾孕一胎，未足3月自然流产。近1年未避孕未孕。女方未查及影响生育因素。患者平素性格内向，发病后更以此为羞，常有手足心发热多汗，口燥咽干喜冷饮，烦躁，纳食一般，二便尚调，失眠多梦，舌红少苔，脉细弦数。否认糖尿病、高血压等心血管疾病及外伤史、手术史。查体：生殖器官发育正常，无精索静脉曲张。多次查精液常规：精液量均不足l ml，余指标正常。辨证属阴虚火旺，治以滋阴、降火、生精。方选大补阴丸加减。药用知母9 g，黄柏6 g，熟地黄l2 g，龟板(先煎)、生地黄、天冬、麦冬、元参、五味子、酸枣仁、干石斛、紫河车、陈皮、茯苓各l0 g，生甘草5 g。28剂后患者症状大减，几度增减其方，前后服用5个月而愈。     按：肾藏元阴元阳，是人体阴阳之根本，维系生殖、性功能的正常发挥。本症一般病程较长，且多累及它脏，治疗上应辨证施治，切忌一味补肾壮阳。徐老治疗男性不育症，主张脾肾同治，常于补肾之中，配以党参、茯苓、薏苡仁、黄精等补益后天脾胃。此外，徐老认为，男子不育症亦可从肺论治，故常选麦冬、沙参、桑白皮、黄芩等；从胃论治，用石膏、芦根、竹叶、山栀子等，遵循个性化的针对性治疗。     病例4：患者，29岁，结婚未避孕4年未育。患者平素有胸闷、会阴及睾丸抽痛，性生活时常有射精痛，每次射精精液量少，仅几滴，无法采精化验。食欲较差，二便正常。夜寐一般，脉沉弦或涩，舌黯，有瘀斑瘀点苔薄白润。查体：生殖器官发育正常，无精索静脉曲张，l双侧附睾头部增大轻压痛。辨证属瘀血阻络，治以活血通精，方选精脉疏通汤加减，药用急性子、穿山甲(先煎)、菟丝子、柴胡、枳壳、锁阳、制乳没各l0 g，延胡索、丹参、牛膝l2 g，路路通、荔枝核l5 g，制香附9 g，生甘草5 g，30剂，药后复诊，自述症状明显减轻，精液量稍多，约0．8 mL。原方去丹参、牛膝、菟丝子、香附，加制附子6 g、薏苡仁30 g、败酱草l5 g。又进40余剂后，不适症状基本消失，自觉精液量增多，遂查精液常规基本正常。     按：本例气滞血瘀明显，以活血通络为大法，但力有不逮。通方选物偏多，作用力量之强，非辨证得当，经验丰富者不敢为。徐老认为，精道不畅，多因附睾炎症所致，又历经数载，其症较深，非温化无以奏其功，故参治肠痈之“附子薏苡败酱散”之法。选用急性子、路路通、穿山甲、丹参、乳没等活血通络药物，并配伍少量行气、温阳药物等以加强活血通络之功。同时，精道梗阻所致案例屡见不鲜，病程较长，可能对精子生长成熟造成不可逆性损伤。因此，徐老强调，治疗方案的选择尤为重要，应尽早明确病因，选择合适的治法，必要时可辅助生殖技术，以免延误病情。 2讨论     目前，少精液症尚无特异性的治疗方法，如抗感染、营养支持、外源性激素补充、手术等，但效果较为有限，且有可能造成生精管道的机械性损伤、下丘脑垂体的负反馈抑制生殖腺功能等风险。中医药在辨证论治特发性少精液症中有显著的优势。徐老临证数十载，在辨治男性特发性少精液症及男科杂病中有丰富的经验，认为少精液症应先辨虚实。虚证以肾虚为主，又有。肾精亏虚、肾气不足、命门火衰之别。实证者分瘀血阻滞、湿热蕴阻。治疗原则应遵循虚者补之，实者泻之，瘀者通之。肾阴虚者当补肾填精；肾阳虚，命门火衰者当温补命门之火；肾气不固者当补肾气，固精收涩；脾阳不温者，应温阳健脾；瘀血阻滞者，当活血化瘀、疏通精道；湿热蕴阻者，以清热利湿，疏通精道为主。     男科病的辨证，徐老主张全身与局部相结合，诊断以宏观和微观相结合，治疗以辨证和辨病相结合。认为大凡病发于肝、膀胱、心者，以实证居多；病发于肾、脾、肺者，以虚证居多。故确立男科病的内治法则：实则治肝，治膀胱，治心为主；虚则治肾，治脾，治肺为主。男子不育症(精液异常类)的诊疗三原则是：精浆异常与精子异常，以精子异常为主；精子异常中的数量与质量(形态)，以精子质量(形态)为主；精子质量(形态)与精子自身免疫，以精子自身免疫为主。患者久病，心情抑郁，心理障碍者司空见惯，故常需强调从心(脑)从肝(胆)论治，在药物治疗的同时，注重心理疏导，并要求患者配偶合作，以收相得益彰之效。     此外，男科病的一大病理特点是正虚邪恋、虚实夹杂，故常用扶正祛邪、消补兼施法施治。摈弃单一的扶正(补)或单一祛邪(消)。以期达到消中有补，不会克伐正气；补中有消，毋虑留滞邪气。其中补肾导浊之萆菟汤在治疗慢性前列腺炎中的显著疗效便是良好的例证。     徐老尤为注重生活起居的调摄，常嘱患者生活规律，劳逸适度，适当把握性生活频率，以促进机体机能及人体津液的正常代谢；饮食清淡，戒烟限酒，避免不洁性交，避免桑拿、泡澡等不良生活习惯对睾丸生精及附属性腺功能造成不可逆性的损伤。