米逸颖中药辅助治疗肿瘤验案3则

    北京医院国家名老中医米逸颖从医四十余年，在治疗肿瘤方面积累了丰富的临床经验。其在肿瘤临证治疗中注重：(1)西医辨病与中医辨证施治相结合；(2)正确选择中医药施治对象与治疗时机；(3)谨守病机，审因论治，善用大方；(4)中西结合，减毒增效，善用古方，巧用对药；(5)合理使用抗肿瘤中药。同时强调应用扶正固本法治疗肿瘤，特点显著。固本以补脾、肾二脏为主，健脾以补后天之气，益肾以固先天之本；补肝者亦须益肾，滋水以涵木。在米老门诊的众多肿瘤病人中，以肺癌、乳腺癌及消化道肿瘤患者为最常见，现就此三个方面列举典型医案，从中总结其学术思想及临证思路、用药特点，以供学习，分述如下。
1肺癌
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    患者，男，72岁，发现肺癌3年。患者2005年10月查体发现血CEA升高，咳嗽，胸闷，偶有憋气，行胸片提示胸腔积液，右肺占位，胸水病理：找到癌细胞。后行CT引导下肺穿刺提示：乳头状腺癌Ⅵ期。免疫组化：TTF一1(+++)，SPB(++)，Ki67(40％+)，EGRF(++)。后予化疗6周期，放疗1程。于2008年12月复查胸cT提示右肺内病灶较前稍有缩小，血CEA较前升高，33．7 ng／ml，口服易瑞沙靶向治疗(未行EGFR基因检测)。2009年1月就诊时偶有咳嗽，少量白痰，仍有胸腔积液，纳眠可，二便调。舌红，苔质少苔，舌体适中，双脉弦滑细。西医诊断：右肺乳头状腺癌，T3N0M1，化疗6程后，放疗后；中医诊断：肺岩。辨证属痰浊阻肺，肺失肃降。予自拟肺癌经验方以宣肺止咳、祛痰化浊，方药如下：苏梗30 g、百部10 g、桔梗10 g、清半夏l0 g、夏枯草l0 g、浙贝l0 g、莪术10 g、猪苓30 g、茯苓30 g、砂仁（后下）5 g、白豆蔻后下5 g、石斛10 g、炒枳壳l0 g、枸杞子l0 g、炒白术l0 g、鸡血藤30 g、桑白皮l5 g、黄精10 g、防己10 g、生黄芪20 g、白花蛇舌草10 g、仙鹤草30 g。
    服用上方7剂后咳嗽明显减轻，后以此为基础方随症加减，患者咳嗽症状基本缓解，胸闷、憋气亦较前明显好转，此后长期看米老门诊口服汤药治疗。以后平均每半年复查CEA水平，控制平稳。
    按米老认为本例患者系肺腺癌，因发现胸水中有肿瘤细胞，考虑病变浸润范围大，未行手术治疗，治疗方面主要以放化疗结合靶向治疗为主。虽然肿瘤体积有所减小，但人体正气亦有所伤，所谓邪衰正亦虚。故中医治疗主要以扶正固本为主，辅以驱邪。因肺为娇脏，为阳中之阴，放疗或者化疗等药物往往能损伤肺体而失其用。故对于肺癌放化疗的病人，往往多以健脾补肺，祛痰化浊为法。中医治疗主要目的为缓解患者临床症状，改善生活质量；增强体质，为放化疗做准备等。结合此例病人，四诊合参辨证属痰浊阻肺，肺失肃降。米老认为，肺主气、司呼吸，肺主宣发和肃降，肺主通调水道。肺开窍于鼻，临床中呼吸系统肿瘤患者多见咳嗽、咳血、胸闷、憋气及气短等症状，多由痰浊阻肺，致肺气不宣、肺气上逆。其主要病位在肺，可累及脾、肾等脏，治疗以祛痰化浊，宣肺止咳为法，多用止嗽散合泻白散，根据兼证加减，疗效显著。其自拟的肺癌经验方亦是其常用方剂。方中苏梗、百部宣肺止咳，加上桔梗、枳壳一宣一降，加强了理气宣肺止咳之功效。患者虽表现为痰浊阻肺，肺为储痰之器，但脾为生痰之源。故行气化痰之余，亦注重健脾化痰，从根本着手。同时配夏枯草、浙贝、莪术等清热解毒、活血化痰散结，以祛有形之邪，其方甚妙。
2乳腺癌
    患者，女，39岁，主诉乳腺癌术后3年余。患者2008年初自己发现右乳肿块，遂就诊胸外科，疑为乳腺癌，遂行肿块穿刺术，活检提示乳腺癌，于2008年1月5日，行右乳癌肿切除加保乳术，术后病理：大小10 cmx7 cmx3 cm，表面梭形皮肤面积9 cmx5cm，乳头无溃疡及糜烂，乳头无内陷，周围皮肤组织无橘皮征，于乳头外上象限距乳头2．5 cm，乳腺组织内可见一灰白色放射状肿物，直径1．7 cm，切面灰白质硬，与周围组织界不清。(右乳)浸润性导管癌，中分化，肿瘤未累及乳头，手术底切缘未见癌。免疫组化：ER(+++)，PR(++)，CerbB—2(一)，E—cadherine(+++)，Ki-67(30％+)，CK5(一)。术后行化疗6周期。目2008年6月4日就诊时见五心烦热，口干口苦，精神可，纳眠可，二便调，月经正常。舌质淡红，舌体胖，舌苔薄黄干腻，脉象沉细弦。西医诊断：右乳腺浸润性导管癌切除术后(T3NxM0)，化疗6程后；中医诊断：乳岩。辨证属肝肾阴虚，予六味地黄丸加味，方药如下：生地15 g、生山药l0 g、山萸肉10 g、茯苓30 g、丹皮10 g、泽泻10 g、生黄芪15 g、猪苓30 g、当归10 g、枸杞子10 g、浙贝母l0 g、夏枯草l0 g、生杜仲l0 g、桑寄生l0 g、菟丝子l0 g、白豆蔻后下5 g、砂仁后下5 g。
    服上方七剂之后烦热口于症状明显减轻，此后随症加减治疗。长期服用汤药，目前患者无不适主诉，连续3年复查结果均未提示复发或转移。
    按米老考虑本例患者系乳腺癌术后，同时未见淋巴结及远处转移，考虑预后较好，且术后仍给予化疗6程，不管是手术还是化疗对于患者的免疫系统都是很大的损伤，且肿瘤已经通过手术切除，并且化疗了6程，故中医治疗以扶正为主，增强机体抵抗能力；缓解临床症状，改善生活质量。结合本例患者，四诊合参，辨证属肝肾阴虚。肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上胭内廉，循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上人颃颡。米老认为乳腺位于肝经循行路线上，必受其所主，结合临床乳腺癌患者多因水不涵木，为肝肾阴虚之证，故治疗以滋水涵木为法，善用六味地黄丸、杞菊地黄丸，根据患者兼证酌情加减。该患者为乳腺癌术后，肝经失养或肝气失疏，经气不通，则易使乳腺部位气滞血瘀，瘀结成块。另外，水生木，肾阴亏虚，水不涵木，肝火易旺，故有五心烦热，口干口苦，舌脉象可鉴。治疗以滋水涵木为大法，兼以益肾活血祛瘀，故用六味地黄汤加味，滋补肝肾，滋水涵木，并配合浙贝、夏枯草、莪术软坚化痰活血散结，攻补兼施，并注重气机通利。脾为后天之本，脾胃功能直接关系到预后，故加入砂仁、豆蔻仁调理脾胃，收到满意疗效。
3胃癌
    患者，男，55岁，胃癌术后。就诊于2009年7月8日，患者喜食肥甘厚味，两年前出现胃脘不适，后加重出现夜间痛，遂就诊行胃镜检查，提示溃疡取活检提示胃癌，遂行胃大部切除术治疗，术后病理：胃粘液腺癌，浸润及浆膜层，胃小弯淋巴结(1／6)，胃大弯淋巴结(2／5)。术后化疗3程，化疗过程中因腹痛、乏力前来就诊。精神可，纳眠可，大便不成形，日3～4次，小便正常。舌体胖，边有齿痕，舌质淡红，舌苔黄腻，脉象沉细。西医诊断胃粘液腺癌切除术后(T3N2M0)化疗3程后；中医诊断胃癌。辨证属脾虚湿蕴证，予参苓白术散加味化裁，处方：党参l0 g、炒白术l0 g、茯苓30 g、扁豆10 g、陈皮6 g、生甘草6 g、生薏米2 g、莲子肉20 g、砂仁后下5 g、白豆蔻后下5 g、猪苓30 g、炒苍术30 g、炒枳壳l0 g、浙贝母l0 g、夏枯草l0 g、仙鹤草30 g、生黄芪15 g、桔梗10 g、佩兰30 g、车前子l5 g、草果10 g、防风10 g。
    服上方3剂之后腹痛明显减轻，7剂后疼痛完全消失。仍守原方续服，14剂后大便减至每日2次，多成形，乏力亦明显改善。此后随症加减治疗，已服用米老汤药近两年，目前患者无不适主诉．每年复查结果均未提示复发或转移。
    按米老认为本例患者为胃癌切除术后及化疗后，胃体已亡，胃气大减，胃主受纳，脾主运化，脾胃为后天之本。故中医的治疗原则为扶正为本，祛邪为辅，主要方法为增强胃主受纳、脾主运化的功能，使气血得以化生，正气得以自立，防止复发及转移，改善临床症状，缓解痛苦，提高生活质量。结合舌脉，四诊合参辨证属脾虚湿蕴证。米老认为，消化系统乃脾胃所主，脾主运化，胃主受纳。结合临床，消化道肿瘤患者病位主要在脾、胃，甚则累及于肾。主要病机为脾胃虚弱，在其基础上出现脾虚湿蕴，中焦气机紊乱(脾气不升，胃气不降)、或出现脾肾两虚之证，治疗以补益脾胃为法，或以健脾除湿，或以疏理气机，或以健脾益肾，方药善用参苓白术散加味，再根据患者兼证酌情加减。此患者胃癌术后、化疗后，体质赢弱，脾虚不运，水谷精微不能被输布全身而致气血虚弱，脾虚湿蕴之本虚标实证，治疗以益气健脾、和胃渗湿为大法，选用参苓白术散加味化裁，配合浙贝、夏枯草化痰软坚散结，收到满意疗效。在肿瘤放化疗期间能明显减轻放化疗的副反应，改善生活质量。
4讨论
    经过多年临床经验总结，米老认为恶性肿瘤的发生与发展是由于多种致病因素(如禀赋差异、外感六淫、内伤七情、劳逸失调等)长期作用于机体，致使正气损伤，气滞血瘀，湿聚痰凝，癌毒内生所致。邪毒互结，错综交织，虚实夹杂，多种病理因素同时存在，多种脏腑组织器官功能受损是各种恶性肿瘤的共同特点。正虚既是肿瘤产生的一个重要病因，也是肿瘤发展过程中的一个重要病机，中医则可用扶正固本之法，帮助恢复气血，增强机体抗病能力，以祛邪外出。
    肿瘤病情复杂多变，因虚而致实，因实而虚甚，若只顾消疲散结，不顾补充人体正气、巩固根本，虽邪去而正不能复。米老认同“脾为后天之本，肾为先天之本”之说，并在临床实践体会中对此表示肯定，先天不足补。肾精，后天不固健脾胃。
    肝属东方木，主升发；肾属北方水，主封藏。按五行学说，水生木，为木之母，若肝不足，则“子盗母气”，肾精亦不固；因此，按照“子病治母”的思想，若要补肝，亦须益肾，滋水以涵木。在米老临证过程中，此法亦屡见不鲜。
    目前米老治疗的肿瘤患者主要分为三个部分，分别从不同的人手点进行临床干预。(1)肿瘤患者无手术指征或者失去手术机会者，针对于这部分患者，米老主要是从补正祛邪两方面人手，正虚者扶其正，邪实者攻邪，临床用药方面主要是在培补肝、脾、肾的基础上加入一定量的清热解毒抗肿瘤的药物，在临床缓解肿瘤所带来的疼痛等不适临床症状，延长生存时间，改善晚期生活质量方面取得了一定的效果；(2)肿瘤患者经手术治疗后的调理，米老认为这部分病人经手术治疗后，正气已虚，临床主要以扶正为主，改善手术后正气不足带来的虚损的临床症状；(3)肿瘤患者放化疗过程中，这部分患者经过放化疗后，往往多有消化系统、造血系统、免疫系统等多系统损伤的临床症状，临床针对于这些临床症状，有的放矢，辨证施治，多能明显改善放化疗的副反应，同时改善生活治疗。
    米老即是从以上三个角度入手，临床对肿瘤病人进行辨证为本，辨病辨证结合，达到了满意的临床效果。