朱秉宜教授自拟三黄凉血汤治疗痔术后出血的经验

    朱秉宜教授是全国著名肛肠病专家，从事中医肛肠专业工作60余年，为江苏省名中医及全国首批名老中医学术经验继承指导老师。朱教授在长期的肛肠专业工作中积累了丰富的经验。在痔的整体治疗上倡导清热凉血，自拟三黄凉血汤治疗痔术后出血等有良好的疗效。
1痔术后出血的病因病机
    痔术后出血尤其是大出血是严重的并发症，甚者出现失血性休克，其发生率为3．3％～6．7％ 。术后出血分为原发性和继发性两种，原发性出血较少见，且能及时发现而得到有效处理。继发性出血较常见，多发生在术后7～14天，主要原因可能与痔蒂感染  、痔蒂坏死脱落时创面过大过深损伤基底血管、痔核脱落不完全造成基底血管开放不闭合等因素有关。此外，全身因素如凝血功能障碍性疾病、术后护理不当、大便干结排便过度用力造成创面损伤等也是继发性出血的重要原因。
    朱教授认为，热邪是痔病及其术后最常见和最主要的病因。热邪致病时，多为合邪致病，形成风热、湿热、燥热、热毒、肠燥血热、阴虚火旺等因素。风热、湿热、热毒、燥热、阴虚血热等侵袭肛肠气血郁滞不畅而成痔疾。血热妄行，热伤血络则成便血。
2．痔术后出血的治疗
    对于痔术后出血的治疗，临床多根据引起出血的病因相应进行全身、局部处理。如果出血量较大，甚至出现休克，要及时补充血容量抗休克治疗，必要时输全血。肛门局部如为广泛的创面渗血，一般采用黏膜下注射1：10000的肾上腺素或表面使用肾上腺素，也可用止血纱布直接填塞压迫创面，但搏动性活动出血要再次手术缝扎止血  。
    朱教授秉承朱丹溪“痔疮专以凉血为主”的学术思想，在临证对痔术后出血的治疗重于清热燥湿、凉血止血，自拟三黄凉血汤[黄芩10 g、黄柏lOg、生大黄(后下)5 g、赤芍15 g、牡丹皮lO g、生地黄15 g、炒槐花15 g、地榆炭10 g、大蓟15 g、枳壳10 g、甘草3 g]。
方中以黄芩、黄柏清热泻火解毒，生大黄清热泻火，使热毒从下而去，共为君药；赤芍、丹皮、生地清热凉血，并有滋阴化瘀之力，防止血热瘀滞，共为臣药；佐以炒槐花清肠凉血止血，地榆炭、大蓟凉血止血；枳壳行气导滞，以防寒凉药太过凝滞气机；使以甘草调和药性，
防药物过于寒凉猛烈。诸药合用，共成清热泻火、凉血止血之功。根据患者的病情随症加减，如大便不干结者，去生大黄，改为熟大黄5 g；伴肛门坠胀者，酌加当归15 g、木香10g、青皮5 g、陈皮5 g；腹痛者，加白芍15 g；小溲短赤者，加赤苓10g、泽泻10 g；便血量少，便后不止者，选加仙鹤草15 g、侧柏炭10 g、蒲黄炭10 g等。长期临床观察表明，三黄凉血汤对疼痛、出血等的总有效率在90％以上。
     
3三黄凉血汤作用机理初探
    研究表明，三黄凉血汤具有清热凉血、行气散瘀之功，适用于湿热下注型痔出血患者，并有效缓解疼痛、脱出等症状，促进愈合。根据三黄凉血汤的组方及临床疗效，推测其作用机制可能在于以下几个方面。
3．1  止血、改善微循环及抗凝作用：牡丹皮具有很好的抗凝作用，能抑制血小板聚集，促进纤溶，并使全血黏度下降，起到改善血液流变性，抗血栓作用，减少血小板活化中炎性因子的释放。丹皮酚对局部的微循环有促进作用，可使鼠肠系膜上微循环中的毛细血管管径增粗，管内红细胞的流速增快  。大量研究发现，赤芍、大蓟、槐花、地榆、大黄等可增强毛细血管抵抗力、降低毛细血管脆性，缩短出凝血时间，起到止血作用；枳壳也有一定抑制血栓形成作用；当归可使血黏滞性降低，红细胞、血小板电泳时间缩短，降低血浆纤维蛋白原浓度，从而降低血液黏度  。以上主要药物合用，可改善肛门直肠部血液凝集，改善局部微循环，以达到止血，改善痔黏膜病变，帮助恢复痔黏膜充血，纤维化，一定程度上可缩小痔核。
3．2抗炎、抑制病原微生物：痔疮因其部分特殊，故炎症以及病原微生物感染机会多。本方中应用黄芩、黄柏、牡丹皮、赤芍、大黄、槐花等有抗炎作用，并对致病微生物有不同程度的抑制作用，抑制病原微生物的生长繁殖，以减轻局部症状[6-13]。
3．3通便作用：痔疮患者术后多因畏惧便血或切口疼痛而人为地控制排便，造成习惯性便秘，时间一长则粪便中的水分被大量吸收而形成结粪块，更不易于排出，从而产生便秘，甚者形成粪嵌塞，干燥粪质又易擦破痔核表面引起出血，给患者术后恢复造成不利影响，故帮助排便通畅是治疗痔疮十分重要的辅助环节。本方中用生大黄以增强泻下通便的效果。大黄主要成分为蒽醌衍生物，可增强结肠中段和远端肠推动性运动，使肠蠕动亢进，抑制大肠水分的吸收，刺激肠黏膜分泌，促进排便，加速滞留于肠道的病原体毒素和多种肠源性有毒物质排出。
    三黄凉血汤首先具有显著的抑制局部血小板聚集、缩短促凝血时间，达到止血的目的；其次，三黄凉血汤具有抑制局部病原微生物的生长，抗炎作用。方中大黄能促进肠蠕动，促进排便，加速滞留于肠道的病原体毒素和多种肠源性有毒物质排出体外，切断痔疮的恶性循环。三黄凉血汤具有的止血、抗炎、抗菌、通便等作用，对痔出血及痔疮本身有很好的治疗效果。
4病例举隅
    病例1：三黄凉血汤对于混合痔多次手术后出血的调治。患者，男性，46岁。于2002年因饮酒后便血量多、肛门疼痛明显加重住院，诊断为：混合痔，证属湿热下注。进行“混合痔切除术+肛裂切除术+肛管松解术”后恢复良好。10 d前患者感肛门肿物脱出，手推复位后行走时又脱出，伴肛门坠胀，无便血，无肛门疼痛。舌红、苔黄腻，脉滑数。专科检查：肛检(截石位)可见肛门外观欠平整，5点肛缘静脉曲张隆起，约2 cmX
 1．5 C111大小，色紫红，指诊于5点位触及直肠下段黏膜隆起，质韧。诊断为为混合痔，证属湿热下注。行混合痔外剥内扎术，术后每日少量便血，呈手纸染血状，色鲜红、量少，给予“三黄凉血汤”原方水煎服，1剂／d，服药14剂后症状消失，切口换药后痊愈。
    按语：本患者痔的复发由于体内湿热下注所致，故清热利湿为主要内服药的治法，术后出血主要是因为痔手术多采用开放性切口，术后痔核坏死脱落、创面修复期间活动过度及排便用力过猛，均可使创面受损而致出血。另外，术后伤口感染，组织坏死，血栓脱落也可引起出血。三黄凉血汤具有的止血、抗炎、抗菌、通便等作用，对痔出血及痔疮本身有很好的治疗效果。
    病例2：三黄凉血汤在混合痔吻合器痔上黏膜环切术(PPH)术后出血的调治。患者，女性，54岁。20年前无明显诱因出现便后肿物脱出，始能自回，后逐渐增大，需用手尚能回纳。专科检查：肛检(截石位)可见肛门外观欠平整，肛内3、5、7、9、11点处跨齿线肿物形成，直肠下段黏膜松弛。诊断为混合痔，证属湿热下注。入院后行混合痔PPH术，术后肛内肿物脱出消失，仍有少量便血及肛门疼痛，内服“三黄凉血汤”原方3剂，大便通畅，便血基本消失，疼痛缓解，无肛门坠胀，切口无水肿。术后第3天，患者病情好转，原方去生大黄、枳壳，5剂，水煎服，1剂／d。住院一周，术后服用中药共7剂，症状消失，临床治愈。
    按语：PPH手术既阻断了痔的血液供应，又将滑脱组织悬吊固定，将肛管直肠恢复到正常的解剖状态。陈剑英等   报道，PPH术后吻合口出血发生率达30％以上，有的出血因药物治疗无效必须再次手术止血。术后吻合口出血的主要原因有  ：①术中止血不彻底或吻合完毕后动脉血管被压闭未缝扎，此类出血多发生在术后12 h内。②吻合位置过低或内痔痔核过大，术中切除了部分肛垫组织，当患者用力解便时个别吻合钉脱落致使黏膜出血。③吻合时吻合器旋钮旋得过紧，致使直肠黏膜坏死；或旋得过松，致使吻合钉易撕脱，而待吻合口裂开后也可导致出血。
    患者饮食不节，过食辛辣，热蕴胃肠，热盛伤津，津亏肠燥，而见大便燥结难解， 临厕努挣，损伤血络，而见便血，湿热互结，经络受阻，气血不畅，而见痔核形成。故清热利湿为主要内服药的治法，手术只是治标，配合口服三黄凉血汤以清热利湿、凉血止血才能达到标本兼治的目的。
    病例3：凉血地黄汤对混合痔选择性痔上黏膜吻合术(Tissue．selecting Therapystapler，TST)术后出血的调治。患者，女性，65岁，患者20年前无明显诱因下出现大便后肛门肿物脱出，曾外院手术治疗，肿物脱出后可自行回纳，伴出血色鲜红、量少、无疼痛，每于进食辛辣刺激食物或劳累后复发。近一周来患者感症状加重，出血量多，色鲜红，伴大便时肛门疼痛。专科检查：肛检(截石位)可见肛门外观欠平整，肛内3、
7、1l点处跨齿线肿物形成，直肠下段黏膜松弛。诊断为混合痔，证属湿热下注。入院后行TsT手术，手术后痔核消失，仍有少量便血及肛门疼痛，内服“三黄凉血汤”原方5剂，大便通畅，便血基本消失，疼痛缓解，时有肛门坠胀。术后第5天，予口服“三黄凉血汤”原方去生大黄，加当归15 g、木香10 g、陈皮5 g。5剂，水煎服，l剂／d。住院10d，术后服用中药共10剂，症状消失，临床治愈。
    按语：TST手术又称选择性吻合器痔切闭术或开环式微创痔上黏膜切除吻合术，可以减少手术创伤，缩短治疗时间，使痔手术达到更加微创化。患者饮食不节，过食辛辣，湿热内生，下注大肠，筋脉横解，血络受损，而见便血，努挣则见痔核脱出，故发本病。术后血络受损，湿热未清，血溢脉外，而见持续便血。清热利湿凉血止血为主要治法，手术后配合口服三黄凉血汤既能止血，又能改善患者术后肛门坠胀等不适症状，起到标本兼治的作用。
5结语
    便血既是痔疮发作时的主要症状，也是痔术后的常见并发症。痔疮治疗的重点在于缓解或消除症状，对于痔术后出血的治疗，除外科止血等手段外，辨证为湿热下注型的痔术后出血，三黄凉血汤加减内服可起到止血、抗炎、抗菌、通便等作用，对痔出血及痔疮本身有很好的治疗效果。