卢传坚教授治疗痤疮学术思想探析

    卢传坚教授是广州中医药大学教授，主任医师，博士研究生导师，是首批全国名老中医药专家学术经验继承人。卢传坚教授业医二十余年，致力于中医药及中西医结合治疗皮肤病的研究，对痤疮的治疗有独到的见解，临床诊治效如桴鼓。笔者有幸随师学习，受益良多，兹介绍如下，以飨同道。
1明辨病机。审症求因
    痤疮，是发生于颜、面、胸、背等处的一种毛囊、皮脂腺的慢性炎症性皮肤病。中国近年的流行病学调查显示44．5％的青少年患有痤疮…，国外调查显示10余岁青少年中几乎有90％发生过不同程度的痤疮心 。《素问•生气通天论》日“汗出见湿，乃生痤痱”。《诸病源候论》提出“面疱者，谓面上有风热气生疮，头如米大，亦如谷大，白色者是”。《医宗金鉴》日“肺风粉刺，此症由肺经血热而成，每发于鼻面，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁”。《外科正宗》云“粉刺……胃中糟粕之味，熏蒸肺脏而成”。可见古人对本病的病因病机已有了外邪郁表、肺经风热、胃肠积热等不同的病因学观点。近年来又提出了血瘀、湿热、痰结、肾虚等病因。
    师古而不泥古，卢教授在承袭以上病因病机并用之指导临床实践的基础上，认为痤疮的发病与五脏均有十分密切的关系。若心经伏热，恋而不去，郁于肌肤，则可发为“粉刺”《素问‘至真要大论》日：“诸痛痒疮，皆属于心。”肺主皮毛，肺经气血郁滞，日久则毒邪内生，循经上攻，可发为痤疮，《医宗金鉴‘外科心法要诀》就曾指出：“此证由肺经血热而
成。”面部又是阳明经循行之处，阳明经为多气多血之经，若肠胃积热，日久郁聚于毛孔则发痤疮，《外科正宗》对脾胃致病概括日“粉刺……胃中糟粕之味，熏蒸肺脏而成”。肝藏血、主疏泄，肝血不足、不足以濡养肌肤，肝失疏泄、气机不畅，导致气滞血瘀痰凝，郁结于肌表均可形成痤疮。同样，若
    作者单位：510120广东省中医院皮肤科／广州中医药大学博士后
科研流动站
    作者简介：闰玉红(1981一)，女，医学博士，在站博士后，医师。研究方向：中医药治疗皮肤病的研究。E-mail：airjms7966@126．corn肾之阴阳失调，肾阴不足、相火过旺，上蒸头面亦形成痤疮。
    卢教授临证中体会到五脏失调虽都可导致痤疮，其核心却与脾胃关系尤重  。因为脾在中洲，为后天之本，脾与其他四脏均有密切的关系，这与卢教授师承李东垣“补土”的学术思想密不可分，李东垣认为脾胃与肝心肺肾四脏关系密切，脾胃健旺则四脏安，脾胃虚则病及四脏，他在《脾胃论》中提到：“脾全借胃土平和，则有所受而生荣，周身四脏皆旺，十二神守职，皮毛固密，筋骨柔和，九窍通利，外邪不能侮也。”“若胃气一虚，脾无所禀受，则四脏及经络皆病”。清代名医黄元御亦云：“脾升则肾肝亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故金火不滞。”故卢教授在治疗痤疮时，无论是治则治法、遣方用药还是饮食宜忌，都十分注意顾护脾胃，谨守“保护一分胃气，便有一分生机”的古代良训。
2谨守病机，标本兼顾
2．1治病求本，首重脾胃
    痤疮的临床表现为丘疹、脓疱、结节等，传统观点多认为与肺热、脾胃湿热、血热有关，故临床中常见以清热解毒治疗本病。卢教授认为实属治标之法，只能短暂缓解。随着本病反复发作，疗效随着减低。同时，由于清热解毒药物大多为苦寒之品，苦寒易伤胃伤阳，加上现代人由于常处空调环境及多吃冷冻食品导致阳气不足者居多，所以此法不但难以取效，而且用药不当损伤胃气，将会耗伤正气，不利于疾病的康复，甚至变生它病。
    卢教授发现临床中有一部分痤疮是由于饮食失节，过食辛辣刺激、油腻之品日久伤及脾胃引起的，特别是囊肿、结节型痤疮，多因脾失健运，痰瘀互结。治疗较为困难，疗程较长。根据“治病必求于本”的原则，卢教授在处理时抓住产生痤疮的内在因素，从调整脏腑功能失调人手，以辨证论治为核心，抓住疾病本质，治疗采用健脾化痰、活血化瘀为主的方法，结合患者体质，遣方用药每每获效。
    另外，肺与大肠相表里，如果大便通畅，体内的糟粕与毒素及时外排，有利于保持皮肤滋润光滑；反之，大便秘结不通，毒素不能及时排出而被吸收，积聚体内，郁于肌肤，即可诱发或加重痤疮。因此，治疗痤疮应注意保持患者大便通畅，必要时可予通便药物治疗。同时，若证属脾胃虚寒或过用苦寒药，出现大便稀溏者，也应及时调节，以保证脾胃功能健运。
2．2调理肝肾，疏肝解郁
    一方面，痤疮的发病与素体肾阴不足，。肾之阴阳平衡失调和天癸相火过旺有关。肾阴不足，相火过旺，可导致肺胃血热，上薰面部而发痤疮。卢教授对此类患者常采用滋。肾泻火、清肺解毒的治疗原则，如传统方知柏地黄丸和二至丸加减组成消痤汤等。临床也可见到因精神紧张、学习工作压力大、睡眠不足等诱发或加重痤疮的患者，提示本病发病与肝密切相关。究其缘由，肝肾同源，肾主水，肝属木，肾阴不足，水不涵木，可致肝阴不足、肝失疏泄和肝火过旺，均可诱发和加重痤疮。因此卢教授亦强调从肝肾论治痤疮，认为调理肝肾、滋肾清肝是治疗痤疮的重要法则。
    另一方面，“女子以肝为先天”，女性患者易抑郁、恼怒，以致肝郁化火、冲任失调，常常伴有月经失调、痛经等症。肝主疏泄，性喜条达，肝气郁结，侮脾生湿，湿热蕴结，乃生痤。气有余便是火，肝火挟冲任之血热，上攻胸部颜面发为痤疮。多见于女性迟发型痤疮，此类患者多平素精神紧张，压力较大，肝郁不舒，气血不调，郁而化热，日久瘀血与痰湿交阻，蕴热化火，上熏面部胸背肌肤而发病。根据传统辨证从肺胃人手多难奏效，卢教授以疏肝解郁、清热散结立法，方选丹栀逍遥丸，常可取良效。
2．3化痰祛瘀，清除顽疾
    皮肤是人体的藩篱，若气机出入正常，则气血充足，肌肤荣养，若出入不畅，“玄府郁闭”，久而变生诸病。且“百病皆由痰作祟”，“顽病多痰”，“久病必瘀”。卢教授认为痤疮反复发作，缠绵难愈，常有顽痰内积、瘀血内生。究其原因，寒邪侵袭肺卫，肺失宣泄，不能布津，可凝津为痰，如《素问•生气通天论》日“劳汗当风，寒薄为鼓，郁乃痤”，《诸病源候论》云“此由肤腠受于风邪，搏于津液，津液之气，因虚作之也”；或因恣食生冷，过食肥甘，内伤脾胃，脾失健运不能为胃行其津液，水津不化，聚而成湿，停而为痰。痰凝则气滞，气滞则血瘀。《素问》云“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通”。朱丹溪提出：“痰夹瘀血，遂成窠囊。”故卢教授认为顽固性痤疮，迁延日久，出现囊肿、结节、聚合及瘢痕等情况，与痰瘀互结密切相关。临床诊疗时，宜遵从整体观念、辨证论治的原则，局部辨证与整体辨证相结合，在对症治疗的同时考虑祛湿化痰、活血化瘀之法，痰瘀同治，治痰以消瘀，消瘀以祛痰。血活则痰化，痰化则瘀消。同时，注重调理气机，气行则血行，气顺则痰消。常选用陈皮、法半夏、浙贝母、瓜蒌等健脾益气、祛湿化痰之品配合鸡血藤、赤芍、红花、丹参、桃仁、当归等化瘀药。
2．4内外同治，标本兼顾
    由于痤疮是病在内、发于外，所以治疗应内外合治，标本兼顾。卢教授通过实践证明，内治和外治相结合，对痤疮进行综合治疗其疗效比单纯内治或单纯外治都好。在根据辨证论治原则给予内服治疗外，她常根据患者皮损的形态不同，适当选用中医外治方法。粉刺、脓头明显者予三黄洗剂(大黄、黄柏、黄芩等)以清热止痒，解毒除湿；结节、囊肿、瘢痕明显者与痤灵酊(广东省中医院院内制剂，主要由连翘、丹参、玄明粉等调制而成)化瘀消痰、消肿散结；或配合辅助治疗，采用丹参注射液足三里穴位注射(以2 ml注射器吸取2 ml丹参注射液，取足三里穴垂直进针，有酸、麻、胀感后注射，每穴注射1 m1)。内外合治往往事半功倍。
3  充分运用现代药理研究成果
    卢教授非常重视中药现代药理学研究成果，将现代药理研究成果与中医辨证相结合。其中，巧用丹参治疗重症痤疮就是实例。对于重症痤疮的治疗，卢教授坚持中医为主的思想；内治为主，内外结合；治本为主，标本兼顾。重症痤疮以结节、囊肿、脓疱、瘢痕疙瘩为主要皮损。中医治疗应重在化瘀清热，消痰散结，常用药如桃仁、红花、牡丹皮、丹参、蒲公英、连翘、郁金、浙贝母、玄参、海藻、昆布等。外敷四黄膏、金黄膏等。亦可用丹参注射液穴位注射或静脉滴注。丹参味苦微寒，具有祛瘀止痛、活血凉血、清心除烦之功效。《本草汇言》日“丹参，善治血分，去滞生新”，《明理论》云“以丹参一物，而有四物之功”。《日华子本草》谓其“排脓止痛，生肌长肉”，能治“恶疮疥癣，瘿赘肿毒”。卢教授用丹参除了取消囊肿、散结节、去疤痕的作用外，还因现代药理研究证明丹参主要成分为丹参酮，能有效抑制皮脂腺分泌。故卢教授对于气滞血瘀型痤疮大剂量使用。但对于女性患者要考虑月经的问题，经期不宜大剂量使用，伴有痛经、冲任不调者可配合柴胡、郁金、益母草、香附应用。同时，考虑到丹参酮久煎失效，所以用于痤疮治疗，丹参宜后下。正因为考虑周全，所以临床疗效显著。
4小结
    卢传坚教授诊治痤疮，善用辨病与辨证相结合、整体辨证与局部辨证相结合的诊疗思路，审证求因、治病求本，内外合治、中西医结合，形成以脾胃为本的学术思想  ，综合运用疏肝健脾、滋肾清肝，以及健脾祛湿   、化痰散瘀之法，同时注重患者的心理疏导以及饮食指导。在临床诊疗中灵活权变、谨合病机，往往取得立竿见影的效果。