刘绍能论治功能性便秘的经验

    功能性便秘是指排便间隔时间延长，或虽不延长但排便困难者，表现为排便次数少于3次／周，伴有排便不畅，时间延长，粪质量少质硬，或有排便不尽感，而经各种检查未发现器质性病变的便秘。刘绍能主任医师从事脾胃病临床工作20余年，对该病具有丰富的治疗经验，笔者随其出诊学习，滋将刘主任治疗功能性便秘的思路和经验介绍如下。
l病因病机的认识
    功能性便秘患者主症多表现为排便无力，伴有乏力疲倦等，据此刘主任提出其病机为气虚肠燥。此外，脾虚不运，气血生化乏源，可致肺气虚，肺脾气虚是功能性便秘的关键。肺与大肠互为表里，肺气虚则宣发肃降失常，津液失于输布，加重便秘。便秘的病位在大肠，而与脾胃关系最为密切，其本在脾胃，为脾胃气虚；其标在肠。为肠燥便结。刘主任认为，导致气虚的原因包括：①与便秘的成因有关：由于平素饮食不节或忧愁思虑过多，损伤脾胃，脾失健运，不能正常运化水谷精微，致气血亏虚，即“脾为后天之本”；②与病程有关：便秘患者病久损耗正气，兼患者恐惧便秘而饮食过少，致营养物质不足，气血生成不足，成为气虚之因；③与治疗有关：泻药尤其是刺激性泻药的使用，常损伤脾胃之气。刘主任认为，长期便秘易致其他病理变化，而这些病理变化又加重或影响便秘的治疗。常见的病理变化有：①气滞：糟粕内停肠腑，影响气机运行，导致气滞，加重腑气不通；②郁热：糟粕内停肠腑，不能及时排出体外，就会郁久化热；⑨津亏：大便长时间积于肠中，积久则化燥、化热，热伤津液，则致肠道津亏，出现无水行舟之状，便秘更为顽固。④血虚：患者便秘而食少，更兼脾胃本虚，生血乏源，日久则血虚，血虚失润则加重便秘。⑤气虚：长时间便秘，糟粕存积，影响饮食物的摄入与水谷精微的吸收，日久气虚更甚，形成恶性循环，是便榜长期不愈的原因之一。
    综上所述，功能性便秘以气虚为本，病程中可兼见气滞、郁热、津亏、血虚，且各因素互相影响，而致便秘反复难愈。
2治疗特点
2．1  治疗思路：刘主任以益气润燥为主，“补”“润”“通”三法结合治疗便秘。“补”者，补益气血也。临床常用黄芪30 g补益肺脾之气，并有升提中气、欲降先升之意。“润”者，润燥滑肠也。临床常用当归、桃仁、杏仁等，若津伤明显者加生地、麦冬；若肾精不足者加肉苁蓉、何首乌补阴津、补精血。“通”者，通降气机也。刘主任常用枳实、大腹皮行脾胃之气，用杏仁通降肺气，“肺与大肠相表里”“腑以通为用”，浊气下降则大便易通之而下。
2．2经验基本方：刘主任治疗功能性便秘常用自拟的益气润肠方：生黄芪30g、生白术30 g、当归10g桃仁9 g、杏仁10 g、枳实10 g、虎杖15 g、大腹皮15 g、鸡内金20 g，方中黄芪、白术健运脾胃，益气养血；当归、杏仁、桃仁润肠通便，通降肺气；桃仁活血润肠；当归与黄芪配伍，补益气血；枳实、大腹皮行气消胀，行腑气，通大便；虎杖具有通便泄热，活血解毒之功，又无大黄、番泻叶等药物峻泻之弊，故可用于通导大便；鸡内金既可助脾胃消化之功，又可避免补药滋腻之弊，消食导滞通便。全方补泻兼施，“补”“润”“通”相结合，气血同调，又无过用泻药之弊，可获整体调节，恢复胃肠健运之功。
2．3加减用药：功能性便秘尽管以气虚肠燥为主，但临证复杂，刘老师常在基本方的基础上随虚、实、寒、热等变化加减用药。如有气机郁滞者，可加枳壳、佛手、香附等理气导滞；郁热较重者可加蒲公英、瓜蒌泄热；痰热互结者，可加瓜蒌清热涤痰，润燥滑肠；兼夹湿气者可加木瓜、厚朴等行气化湿；气虚明显者可加太子参、茯苓等益气健脾之品；中气下陷者可加升麻、柴胡升举中气；怕凉明显者可加乌药温胃散寒；脾运无力者可加鸡内金、麦芽以助运化；阴津耗伤者可加用生地黄、麦冬养阴润燥；若便秘日久，脾肾阳虚者，可加用狗脊、肉苁蓉、牛膝等补益脾肾。
2．4重视调养：治疗便秘在于恢复患者自主排便功能，因此，在施药的同时，刘老师还注重善后调理以收全功。方法有四：①缓慢停药，恢复脾胃健运之功：当其症状好转后嘱患者坚持服药，逐渐减量，同时酌加陈皮、鸡内金、麦芽等健脾运胃；升麻、柴胡3～5 g提升中气，欲降先升，条畅气机，使脾胃升降和合。②生活调理：嘱咐患者平时养成良好的生活起居习惯及排便习惯，做到按时起居，规律饮食，定时排便；同时正确对待生活、学习、工作中遇到的压力，注意保持轻松舒畅的心情。③饮食调理：避免辛辣、油腻之品，可多摄取富含油脂之品，如核桃仁、杏仁、黑芝麻等；增加膳食纤维慑入。④适当运动：平时注意加强运动，避免久坐，可自行摩腹、揉按以增强胃肠蠕动功能，促进排便。
3典型病例
    患者，女性，48岁，主因便秘5年余就诊。患者平素大便3～4日l行，便质干结，排出费力，伴有腹部胀闷不适，乏力气短，动则汗出，易感受风寒，纳可，夜寐欠安，舌淡苔薄白，脉细弱。辨证：脾虚气滞、腑气不通。治宜益气健脾、行气导滞。方药：生白术30g、大腹皮10 g、虎杖15 g、姜厚朴10 g、枳实10 g、瓜萎30 g、炒杏仁9g、桃仁lO g、生黄芪20g、当归10g、鸡内金20 g、牛膝15 g、煅龙骨30g、煅牡蛎30g、白芍15 g。水煎服，早晚各一剂。并嘱适当运动，但注意避免劳累，清淡饮食。服用14剂后患者诉大便2日1次，难解，质不干，腹胀、乏力、自汗等症状均较前明显缓解，纳食增加，夜寐安。前方去杏仁、桃仁、牛膝，加生黄芪至30 g，生白术40 g，再服14剂，患者诉大便每日行，质不干，腹胀等症状也明显好转。
    按：此患者主要表现为大便干结，3～4日1次，乏力气短，动则汗出，腹部胀满不适，考虑其病机为气虚肠燥便秘，治疗当以补益脾气，润肠通便为治法，以益气润肠方为主治疗，二诊患者诸证较前好转，考虑患者仍以气虚为主要表现，故将黄芪、白术加量以加大补气运脾力度，后患者诉诸证明显改善。