杨保林教授治疗暴喘验案1则

    暴喘是指由于多种原因引起突然急性发作的呼吸喘促，呼吸不相接续，喝喝息数，张口抬肩，摇身撷肚，或至喘脱，症见面青唇紫，大汗淋漓，烦躁不安的病证，其病情极为凶险。为内科急危重症之一。临床所见往往病因多端，病机复杂，险情旋生，瞬息万变，须谨察详辨，及时应对，方可脱离危急。笔者现将杨保林教授治疗暴喘验案，举隅于下。
l病例资料
    赵某，男性，77岁。2011年10月18日就诊。因脑血管病后遗留肢体活动障碍，长期卧床，靠鼻饲饮食，3 d前受凉感冒后出现剧烈咳嗽，咯大量黄稠黏痰，自服头孢类抗生素及化痰药后无明显效果。。就诊前8 h突发呼吸喘促，全身大汗淋漓，发热，痰涎壅盛，喉中辘辘有声，痰量多黄白泡沫状，难以自行咯出，小便量少，大便于结量少难出，数日1行。人院查体：T 38．3℃，BP 102／55 mmHg，HR 115次／min，神志不清，精神差，目睛不和，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，可闻及明显痰鸣音，双肺满布大水泡音。予第3代头孢菌素抗感染，大量解痉平喘。化痰止咳等西药治疗1 d，喉中痰鸣、喘促加重，汗出愈甚，BP下降至95／50 mmHg。结合系统理化检查，西医诊断为重症肺炎。建议行气管插管术并转入重症监护室治疗，遵家属意愿暂先保守治疗。杨保林教授查其四肢微冷，汗出涔涔，舌暗苔焦黑燥裂，脉细数虚浮沉取无根，中医诊断为暴喘，辨证为肺塞腑实、气虚失纳、痰浊壅上，予方：黄芪30 g，太子参10 g，沙参10g，黄芩10g，酒大黄6g，全瓜蒌12g，浙贝母15 g，石菖蒲10 g，赤芍15 g，三七10 g，茯苓20 g，白术10 g，生姜10 g，炒苏子10 g，炒葶苈子10 g，炙甘草6 g，制附片10 g。水煎200 mL，多次给药，每日1剂。3剂药后患者咳喘已明显减轻，热退身凉，汗出减少，大便通行，查其舌燥裂之苔浮于舌上，轻轻揩之则整片脱落。白嫩新苔内生于上。继服3剂，喘止息宁，继续留观治疗2周后生命体征逐渐平稳出院。
    按：“暴喘”为多种病因致气逆于上而发病，故治疗应以调气为法。考虑患者长期卧床，久卧伤气，温邪上受，由表入里，正不胜邪，阻肺化热，蒸液成痰；热毒壅肺，肺失治节，不能助心行血则痰瘀热毒阻肺；肺与大肠相表里，肺热邪盛，顺传阳明，则腑实热结。上焦邪热郁闭，中焦燥热内结，肺失宣降，则症见暴喘气促，气高息短，烦热不宁，全身汗出，大便燥热难行，腹满胀硬，目睛不和，舌苔焦黑燥裂。故治当脏腑同治，以下为清，通腑气壅滞，泄肺经邪热。然热邪内盛，蒸灼津液，迫汗外出，津液耗伤，舌苔焦黑燥裂为阴液耗竭之象。气阴耗竭．难以助药通腑，养阴方能软坚燥之腑，益气方能推动腑气之塞。故治以益气养阴、通腑泄下为法，方选黄芪、太子参、沙参益气养阴，黄芩清泻肺热，全瓜蒌、酒大黄清上泻下，浙贝母、石菖蒲清热化痰，苏子、葶苈子泻肺平喘，茯苓、白术健脾化湿，佐以赤芍、三七活血化瘀，以使脏腑气机调和而便通喘止。然患者年事已高，脾气运化无力，气血精微生成不足，突感外邪，气机逆乱，阳气不固，汗出淋漓，脉绝无根，需少佐附子以温阳固脱，并佐制大黄、黄芩之苦寒，以防更伤胃阻碍气机。如此，益气、行气、降气相须为用，使得清气升浊气降，升降有度，则喘憋即除；瘀热日久，腑通便下，则内热除而身凉。
2结  语
    “暴喘”之名首见于《中藏经•疗诸病药方六十道》“不病而喘促者死”。古以“急喘”、“喘急”分门类，《圣济总录•肺气喘急门》云“肺气喘急者，肺肾气虚，因中寒湿，至阴之气所为也。盖肺为五脏之华盖，肾之脉入肺中，故上虚下实，则气道奔迫，肺叶高举，上焦不通，故而喘急不能安卧”。其病因之论，严用和《济生方•喘》中指出“将息失宣。六淫所伤……久病气阴不足也”。均明确指出暴喘虚实错杂之复杂病机。临床上“暴喘”常见于老年人慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺源性心脏病等多种疾病的后期并发急性呼吸窘迫综合征，其发病率较高、病情凶险，常规治疗无效，预后较差，故需引起重视。因其病因病机复杂，故临证时决不能据单方治病，于谱对弈，要观其脉证，知犯何逆，从辨证中抓住病机，依证拟法，汤证一体，证治呼应，暴喘方可速除。