颜乾麟教授应用调气法治疗心血管疾病经验

    颜乾麟教授为第4批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，上海市名中医，悬壶数十载．理验俱丰。颜师在治疗心血管疾病上提倡“化瘀必先调气”，尤重视调气的运用，且临床疗效颇佳。颜乾麟教授认为“气血失衡”是心血管疾病的基本病机．而“瘀血”是心血管疾病主要的病理产物之一，二者在生理上相互协调，在病理上相互影响。笔者有幸伺侍于侧，特将其对心血管疾病从调气法论治经验进行总结，以飨同道。
1理气首当疏肝
    “气行乃血流”，“运血者则是气”，气机的调畅．对保证血液的运行有着重要意义。张锡纯则有“心为神明之府，有时心有隐曲，思想不得自遂，则心神拂郁”之论，心病宜疏肝气而解若情志怫郁，气机不畅，则血液运行必将凝滞，瘀血乃生。而肝主疏泄，斡旋周身阴阳气血，使人的精神活动、水谷运化、气机流布皆宣通条达，一旦肝失常度，影响气之流通，形成局部或全身的气机不畅或阻滞，于是气滞血瘀，诸疾丛生。故治瘀必先理气，气行则血流自畅，通过疏畅气机，可达到调和气血化瘀治疗心血管疾病的目的。
    理气诸药中推崇柴胡。本品辛行苦泄，善条达肝气，疏肝解郁，擅长治疗气机不畅诸症。古人常以柴胡配芍药，柔肝与疏肝同用，复肝生理之常，渊出四逆散．逍遥散亦用之。肝之疏泄生理得复，则气可通血可活。颜师常用于治气滞血瘀的基础药对，而偏于气滞者用白芍，偏于血瘀者用赤芍。还常将柴胡与桔梗、牛膝、枳壳巧为配伍，法出血府逐瘀汤，能调畅气机，开通胸阳。有行气活血之妙。
    心血管疾病中心胸满闷，隐痛阵发，时欲太息．心烦易怒，入夜少寐多梦等为气滞肝郁之征象。代表方剂有四逆散、逍遥散、柴胡疏肝散等，组方用药时还应注意以下几个问题：(1)百病发于情志所伤，影响气机的调畅所致。故肝的疏泄功能具有调畅情志的作用，理气疏肝就是调畅气机，气机调畅百病自愈。治疗上．单纯肝郁气滞引发的胸闷、心悸可采用逍遥丸或柴胡疏肝散治疗。(2)因由气滞而致瘀或痰结，导致胸闷胸痛方中必须配伍活血化瘀，健脾化痰药物为辅，治以理气活血化痰通心脉，如当归、川芎、赤芍药、生蒲黄、苍术、白术、半夏、陈皮等。(3)因气郁化火而致的高血压，治疗上，疏肝理气的基础上加黄芩、栀子、决明子等清泻肝火；若火灼肝阴者加生地黄、玄参、麦冬；若阴虚阳亢加生龙牡、钩藤等。(4)心血管疾病好发于中老年人．而年逾四十而气阴自半，肾气开始衰退，在此基础上，受情志刺激。故肝郁气滞往往是标证，而其本在于素体禀赋不足，治疗上需标本兼顾。偏于肾阴虚者，左归丸合柴胡疏肝散，滋补肾阴、疏肝理气；偏于肾阳虚者，右归丸合柴胡疏肝散，温补肾阳、疏肝理气；偏于肾气虚者，金匮肾气丸合柴胡疏肝散，平补肾气、疏肝理气。
2补气必佐活血
    《素问•痿论》谓“心主血脉”，心主血，指心与血液的生成有关；心又主脉，指心与脉的功能有关。脉是血液运行的通道。“血非气不长”，“有形之血生于无形之气”，“运血者则是气”。故心主血脉的生理功能有赖于气的化生血液与心气推动的血液运行之功。
    补气诸药中推崇黄芪。本品味甘微温，归脾肺二经，有补气升阳、益卫固表、补诸虚不足，益元气壮脾胃。王清任补阳还五汤为益气活血法的典范方剂，黄芪与当归、桃仁、红花等配伍，能收气旺而血行畅，瘀化而脉道通之效。而活血药既有助于气血运行，逐瘀血之隐患，并能消除黄芪之满中，为黄芪发挥药效扫清障碍。正是滑伯仁所谓“加行血药于补剂中，其效倍捷”之意。自拟益心汤，即取补 气与活血同用，通补兼施，方中重用黄芪、党参益气养心为君；辅以川芎、丹参、赤芍、山楂等活血通脉为臣，旨在益气活血，俾气足则助血行．血行则血瘀除，用于冠心病、心肌梗死、心肌炎等病．颇多治验。
    心气不足表现有心悸气短，动则尤甚，神疲无力．
畏风自汗，伴胸闷，面色苍白，少气懒言等。补气代表方剂有四君子汤、补中益气汤、保元汤等。同时组方用药时还应注意以下几个问题，(1)根据《景岳全书•求本论》“直取其本，则所生诸病，无不随本皆退”的治疗原则。可选用补气药物为主，以恢复气的功能。药物为人参、黄芪、白术、炙甘草等。(2)因由气虚而致血瘀，导致胸闷胸痛，方中必须配伍活血化瘀药物为辅，以通心脉，如川芎、桃仁、红花、郁金、三七、丹参等。(3)血为气之母．气在生成和运行中始终离不开血．所以补气方中选用补血药物以为佐药，药物为当归、熟地黄、阿胶、鸡血藤等。(4)元气根源于肾，对人体的代谢和机能起推动和调节作用。而元气又赖后天之气的不断补充，宜选用茯苓、半夏、陈皮、山药以健脾补肾。(5)气虚日久，阴亦受损，症见胸闷隐痛，心悸气短，头昏乏力，口干心烦，舌红或有齿痕．为气阴两虚。应配伍滋阴清热药物生地黄、麦冬、玉竹、黄精等。
3温阳宜兼利水
  《医学入门》云“血随气行，气行则行，气止则止，气温则滑，气寒则凝”。气是血液循环的动力，气盛则血流滑疾，百脉调达。气与阳也有着密切关系，“阳气者，若天与日”，阳气在气血的“运动”中起着主导作用。《素问•阴阳应象大论》云“精化为气”。而肾藏先天之精，因此肾藏精的生理功能对于气的生成至关重要。肾中阳气为肾脏功能的主导．与肾藏精化气关系密切，因此阳与气存在着内在的联系。且气与阳均有推动血液运行的作用，故心脏阳气亏虚可导致血瘀痰浊，水饮停积。
    附子是温壮阳气要药，其味大辛，性大热，气雄烈，人心、脾、肾三经，为百药之长。其功兼通补，补者，温补阳气，有利于气血复原；通者，通阳散寒，可促使气血畅通。虞抟云：“附子禀雄壮之质，有斩关夺将之气，能引补气药行十二经，以追复散失之元阳；引补血药入血分，以滋养不足之真阴；引发散之药开腠理，以驱逐在表之风寒；引温暖药达下焦，以祛除在里之冷湿。”慢性肺原性心脏病瘀血征象极为明显．常用附子、人参配伍水蛭、大黄；水肿征象明显常用附子，桂枝配茯苓，葶苈子。冠心病心绞痛、心肌梗死者，附子、黄芪配伍丹参、生蒲黄。附子一般用量3~12 g先煎半小时。
    心阳不足的表现有心悸而痛。胸闷气短．动则嘘喘，畏寒肢冷。下肢浮肿或遇冷易发作等。温壮阳气代表方剂有桂枝甘草汤、四逆汤、金匮肾气丸等。组方用药时还应注意以下几个问题，(1)心血管疾病多见于中老年人，年过半百，肾气自半，精血见衰则不能鼓舞五脏之阳可致心阳不足或心阳不振．根据治病求本和心病宜温的原则可选温壮阳气方药物来鼓舞心阳，常用桂枝甘草汤、金匮肾气丸等阳复则患自除。(2)血脉失于温运，脉络闭阻不畅引发引发的胸闷、胸痛在治疗上理气活血药物的基础上加、桂枝、干姜、附子等温阳药物，以温阳通利血脉。(3)“血不利则为水”，对心源性的水肿常用附子，干姜等温脾肾阳药物配益母草，桃仁等活血利水之药。(4)心属火，肾属水，心肾相交即是水火相济，心肾不交是心悸疾病常见病因之一，治疗上常桂枝配黄连取交泰丸之义，交通心肾，养心安神。
4典型病例
    骆某，女性，29岁，2011年10月26日初诊。因工作压力加之过度疲劳，自觉有早搏、胸部隐痛、心悸、头晕1个月，心电图示：房性早搏，S-T段压低。胸闷、心慌疲劳后加重，不易入睡且梦多，胃纳一般、大便正常。经前胸胁乳房胀痛且痛经，舌淡紫苔薄白，脉细弦而缓。西医诊断：房性早搏。辨证属气滞血瘀、心神失养。治宜疏肝理气、补气活血。方用合逍遥散合桃红四物汤加减。处方：炙黄芪30 g，党参10 g，桂枝5 g，苍术、白术各15 g，柴胡10 g，当归10 g，赤芍药15 g，茯苓30 g，红花10 g，桃仁10 g，川芎10 g，桔梗9 g，黄连3 g，薄荷3 g，厚朴10 g，炙甘草5 g。水煎服，每日1剂。服上方1个月，2011年11月23日二诊，诉自觉早搏较前明显减少，但时而反复；入睡也明显好转但仍梦多，舌红苔薄白，脉左弱，上方去桃仁，红花加酸枣仁15 g，丹参10 g，龙齿20 g，续服1个月。2011年12月21日三诊：早搏消失，疲劳消去，睡眠安好。复查心电图：未查见早搏。
    按：女子以肝为先天，情志不舒，肝气郁结，则全身气机郁滞，气滞则血凝，瘀血阻滞血府，而成心悸，故取逍遥散合桃红四物汤加减。从补气疏肝人手，调畅血府及全身气机，同时兼顾脾胃，适当配伍温通及宁心安神之品，使气顺，血行，瘀除，悸消。方中黄芪、柴胡、白芍药补气疏肝为君；桃红、当归、川芎活血消血府瘀血；桔梗宽胸理气，厚朴行气导滞，一升一降，宣通气机，气行则血行；桂枝配黄连取交泰丸之义，交通心肾，养心而安神；茯苓用至30 g已非仅取健脾顾中之意，更奏扶养心神之功；合苍术、白术健脾顾中，使气血出之有源。薄荷同煎取疏肝理气之意。二诊虽早搏明显减少，乃心气受困日久运行乏力也，故换桂枝为肉桂，既通亦温，增强温阳之功；酸枣仁、龙齿。炙甘草共奏安神定志之功。全方配伍严谨，使瘀浊消，气血调和。血脉通利，而复心之正常节律。颜乾麟教授认为黄芪、党参、白术、桂枝是治疗心血管疾病的四大金刚。