樊瑞红主任医师治疗冠心病经验

    樊瑞红主任医师从事中医心血管内科临床及科研工作30余载，对中医治疗冠心病方面具有独特方法及完整的理论体系，学验俱丰，笔者有幸师从樊瑞红主任学习，受益匪浅，现将其治疗冠心病经验简介如下。
l认为冠心病以上焦阳虚为本
    冠心病所导致的疾病包括心绞痛、心力衰竭以及一部分心律失常等H]。随着人们生活节奏的加快和饮食结构的改变．其发病率逐年增高，已成为危害人民健康及生活质量的主要疾病。冠心病属于中医学“胸痹”、“心痛”、“真心痛”、“心悸”、“怔忡”、“喘证”、“水肿”等范畴。《金匮要略•胸痹心痛短气》篇指出“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹心痛”，提示本病基本病机为阳微阴弦，本虚标实。樊主任指出此阳虚主要在上焦，而上焦主要脏腑为心肺，而以心为主。因心为君主之官，为君火，正如内经所言“君火以明，相火以位”，君火以明为准则，相火应各归其位，所以君火主要生理功能为照化上焦阴寒，主宰神明，鼓动全身血脉，上利清窍。如果君火不明，则阴寒乘袭、神明昏乱、血脉不畅、水道不通，则发为胸痹、心痛、心悸、怔喘、水肿等。因此，樊主任治疗冠心病以“温”和“通”为大法。立温通宣痹为治本之法，标实为“瘀”则配合活血化瘀，为“痰”则温化寒痰或清热化痰，为“水湿”则配合健脾利湿，宣肺利水等以治标。
2辨病和辨证有机结合
2．1病和证的区别  樊瑞红主任医师主张中医辨病和西医辨病相结合、中西医辨病与中医辨证相结合。这种方式既有其理论依据，又有临床实践价值。西医辨病是应用现代检查手段对疾病的发展预后及危重情况的全面评估，可以更好分辨冠心病的轻、重、危、急。以选择中医或中西医结合或其他综合治疗方案，以免耽误病情。而且西医的辨病和中医的辨病互参，可以更好地评估疾病的进程和轻重缓急，这是对中医的标本缓急的延伸。樊主任认为中医辨病对于疾病的病机和确定治则亦有帮助，认为胸痹(西医主要为心绞痛)和喘证、水肿(西医主要为慢性心衰)病机虽然都为本虚标实，本虚均为上焦阳虚，而标实不同，胸痹主要标实为血瘀和痰浊，而喘证、水肿的标实主要为水湿，这对确立治则有总的指导意义。中医的辨证是通过中医的望、闻、问、切收集资料．最终归纳总结出疾病在某一发展阶段的病因病机本质、病变脏腑、演变归属等，据此可以确立个体化治则治法，所以辨病和辨证要有机结合。
2．2确立的治疗方案
2．2．1  胸痹(西医主要为心绞痛)  主要可分4种证型，为阳虚血瘀型、气滞血瘀型、痰浊壅结型，气阴两虚型，治则以温阳宣痹为主．分别配以活血化瘀，疏肝理气，豁痰开结，益气养阴。组方以冠Ⅲ丸为主，冠Ⅲ丸主要组成为细辛、高良姜、荜茇、白芷、栝楼、薤白、通草、丹参，根据不同证型又分别配合血府逐瘀汤、柴胡疏肝散、栝楼薤白半夏汤、生脉散加减治疗。
2．2．2喘证、水肿(西医主要为慢性心衰)主要可分为心肾阳虚、脾阳虚衰、痰热壅肺、肺脾气虚4型。治则以温心阳、宣肺气，利水消肿为主．分别配以温肾纳气，健脾利湿，清热化痰，宣肺平喘。组方以通补心宝方为主，通补心宝方主要组成为附子、红参、黄芪、茯苓、猪苓、桑白皮、葶苈子、水红花子、椒目。根据不同证型分别配合金匮肾气丸、五苓散、清金化痰丸、定喘汤加减治疗。
2．2．3心悸(西医主要为冠心病心律失常)  主要可以分为气阴两亏，心阳不振两型，分别以益气养阴、安神定悸及温补心肾、安神定悸为治则。前者以炙甘草汤配合自拟调律汤加减(调律汤主要组成为五味子、五加皮、葛根、苦参、秦皮、玉竹)，后者以麻黄附子细辛汤配合调律汤加减治疗。    
3 恪守整体观念。注重平调脏腑
    人秉“天地之气生”。因此，人和天地是一个有机的整体，人自身也是一个有机的整体，人脏与脏、脏与腑、腑与腑之间都是个有机的整体，所以冠心病病位主要在心，但和其他脏腑密切相关。五脏之气冲逆皆可致心痛，早在《内经》中就有“肾心痛”、“胃心痛”、“脾心痛”、 “肝心痛”、“肺心痛”症状的记载 。因此．临证必须整体辨证，平调五脏六腑，注意心肺、心肾、心肝、心脾、心胃、心肺大肠之间的平衡，有心肺同治，心肾同治，心胃同治等。而六腑以通为用，通即为补，故心脏病，对于标实，不管是痰、饮、血瘀、浊邪等，樊主任习惯佐以大黄、火麻仁或枳壳以通腑降气，因肺与大肠相表里，此上可以宣肺利窍，中可以调畅气机，下可以泄浊通腑。随着社会发展，现在人们生活节奏的加快，加之气候变暖．极易化燥，很少应用大辛大热之药。心主神志，七情不畅极易化火，耗液伤阴，在温药中可少佐栀子、淡豆豉、莲子心、知母等清心养阴之品。
4  医案举隅
    陈某，女性，59岁，以间断心前区疼痛1年余，加重半月于2012年7月2日就诊。患者1个月前因情绪不佳好诱发心前区疼痛加重，呈闷痛样，时放射至左肩背，行走200 m或上两层楼以上易发作，每次含服硝酸甘油后3~6 rain可缓解，伴气短、乏力、胸闷，纳呆。夜寐欠安，大便不爽，舌淡暗，苔白腻，脉沉略滑。既往冠心病史3年余。查体：形态偏胖，血压140／80 mmHg，心率66次／min，律齐。心电图示：窦性心律，T波低平倒置，ST-T段Ⅱ、Ⅲ、AVF下移0．1 mm，W3~V6下移0．3 mm。中医诊为胸痹，证属胸阳痹阻，痰浊壅结。西医诊断为冠心病，心绞痛。治则温阳宣痹，豁痰开结。组方：瓜蒌10 g，薤白10 g，细辛3 g，高良姜10 g，荜茇10 g，白芷10 g，通草10 g，半夏10 g，茯苓30 g，泽泻15 g，菖蒲10 g，胆南星10 g，夜交藤30 g，酸枣仁20 g，桃仁10 g，红花10 g，槟榔10 g，砂仁10 g，炙甘草10 g。每日1剂，水煎服。此方以瓜蒌、薤白、细辛、高良姜、荜拨、白芷、通草温阳宣痹，以半夏、茯苓、泽泻、瓜蒌、菖蒲、胆南星豁痰开结，桃仁、红花活血通络，夜交藤、酸枣仁养心安神，槟榔、砂仁调畅胃腑。服药7剂后，胸痛胸闷较前减轻，纳食增加，仍夜寐欠安。原方减茯苓，泽泻，加生龙骨、生牡蛎、远志，继服。如此随证加减治疗1个半月，胸痛胸闷症状明显好转，1 d中只偶有发作，可以进行一般日常活动，夜寐亦安，二便调。复查心电图T波低平，ST-T段Ⅱ、Ⅲ、AVF正常，V3~V6下移0．2 mm。