何良志教授治疗痛证验案3则

    何良志，男，主任医师，教授，1983年毕业于武汉同济医科大学，现任中华中医药学会疼痛学分会副主任委员。中国中医科学院西苑医院综合内科主任医师，特需专家，康复理疗科主任，从事中西医结合痛证、消化内科专业近30年，拜师于首批国家级名老中医施奠邦教授并学习5年。笔者有幸侍诊于侧，获益良多，兹录何师验案3则。探讨如下。
1腰痛
    于某，男性，70岁。2012年6月初诊。患者3 d前晨起时感腰部寒冷疼痛，痛引脊柱，但行走如常，疼痛得温则减，伴左下肢麻木，纳食可，眠欠安。查体见患者左下肢痛觉轻度减退，肌力正常，舌暗红、苔白腻，脉弦滑。行腰椎MRI示：L4-L5椎间盘突出、黄韧带肥厚、椎管狭窄，曾于骨科静点鹿瓜多肽，症状不能缓解。西医诊断为腰椎间盘突出症，中医诊断为腰痛病。辨证：肾虚寒凝，痰湿阻络证。治法：散寒除湿，温阳补肾。方用阳和汤、青娥丸、补络补管汤加减治疗：熟地黄30 g，杜仲15 g，补骨脂12 g，鹿角霜12 g(先煎)，炮姜lO g，肉桂3g，黄芪20 g，胡桃肉15 g，白芥子10 g，独活10 g，三七3 g(冲服)，龙骨20 g(先煎)，麻黄6 g，生甘草15 g，山茱萸肉15 g，牡蛎20 g(先煎)。10剂，水煎服，每日l剂。10 d后复诊，患者症状明显减轻，嘱其服金贵肾气丸善后。
    按：清代名医潘楫在其所著的《医灯续焰》中曾明确指出要根据腰痛的伴随症状分经辨证论治。本案中患者腰痛痛引脊柱，原文中有“足少阴腰痛，痛引脊内廉。宜金匮八味丸、六味丸、青娥丸之类”的语句。故本案患者的腰痛属少阴腰痛。而何良志教授根据长期临证总结认为，急性腰痛应以除湿、补肾、通络并用为法治疗，若寒证明显宜选用阳和汤加减，本案患者疼痛得温则减，腰部有冷痛感也提示寒凝证，患者伴左下肢麻木，在《傅山医书》中就也提到“麻属气虚，木属湿痰死血”。故处方时应注意补益中气。气足血充才能使药达病所，各行其道，方中黄芪寓意如此。补络补管汤出自《医学衷中参西录》，原为治咳血、吐血之方，但何良志教授认为方中龙骨、牡蛎性皆收涩而一阴一阳，与肾中之阴阳相对，有补肾强骨、镇静安神之功效，山茱萸肉亦是阴阳双补之品，三七活血化瘀止痛而不留瘀．共奏补肾强骨止痛之功。青娥丸中补骨脂、杜仲、胡桃肉诸药引补络补管汤之众药直达病所，而主方以阳和汤为主，方中除熟地黄、鹿角霜、肉桂、炮姜温补肾阳外，另以麻黄、白芥子散寒除湿。为加大散寒止痛之力，方中加入独活。为防止全方不至太过辛温燥烈，故加入生甘草15 g防止药物偏性，且生甘草有抗炎、解毒之功效，因恩师心思缜密、丝丝人扣，故能效如桴鼓。
2  胃  痛
    李某，男性，65岁。2012年4月初诊。患者近1月来胃部胀满疼痛，食后疼痛明显，疼痛时间多为4-6 h，多为刺痛，但按揉后疼痛缓解，近几日胃痛加剧，不思饮食，体倦乏力，喜温食，腹诊见上腹部有轻微压痛，便秘，舌质淡红，舌体胖大，苔薄黄，舌下络脉曲张，脉弦细。胃镜示：十二直肠溃疡。西医诊断为十二指肠溃疡，中医诊断为胃痛。辨证：脾胃虚寒，瘀血阻滞证。治法：益气温中、化瘀通络。方用理中汤、威灵仙丸加减：党参15 g，生白术15 g，干姜10 g，炙甘草6 g，香附10 g，陈皮10 g，枳实15 g，苍术10 g，黄芪30 g，威灵仙12 g，防风10 g，焦黄连10 g，急性子15 g，莪术10 g，鸡内金15 g，白芍12。7剂，水煎服，每日1剂，1周后复诊改用香砂六君子方加减，痊愈。
    按：胃部胀满首分虚实，虚证一般由于脾胃气虚，无力运化中焦水谷精微所致，而胀满实证多见痰浊、湿邪、瘀血等病因，患者虽胃部胀满但仍喜热食，另外按揉胃脘部后患者症状能够减轻说明脾胃有虚寒，但仍有便秘，说明为气虚便秘。而食后痛甚、舌下络脉曲张等症状说明存在瘀血的病因，故为虚实夹杂之证。何良志教授的处方原则一般为寒热并用、攻补兼施、阴阳平调。在本例中可体现，首先用甘温为主的理中汤温开中阳，再用辛温之苍术、陈皮、防风以运脾祛风除脾湿，继用《鸡峰普济方》中的威灵仙丸中威灵仙、黄芪、枳实加
香附等助胃气之下降功能顺利转动，少佐酸苦的白芍柔肝止痛，苦寒的焦黄连燥湿消胀，而攻药则用莪术、急性子、鸡内金等活血化瘀，消胀通络。急性子微苦、辛，温，有小毒，归肺、肝经，其功用与主治为败毒抗癌、散瘀消肿，破血软坚，消积，用于瘾瘕痞块、经闭、噎膈。何良志教授常用其与鸡内金配伍治疗瘀血痛证，效果满意。莪术不但能活血，并且少量应用有行气止痛之功效。总之全方以补为主，攻补兼施，又能照顾脏腑与身体机能，故能取得良好效果。
3产后身痛
    朱某，女性，30岁，2012年6月初诊。自诉于2012年4月顺产后，10 d前无明显诱因出现右腿肿胀、膝关节疼痛、白天不疼痛，夜间疼痛明显，伴怕冷、心悸、气短、乏力等症状，纳可，眠差，二便可，舌质淡红、苔薄白，脉弱。西医诊断为产后风湿病，中医诊断为产后身痛。辨证：气虚血亏、肝肾不足证。治法：养血活血．补肝益肾。方用：四物汤、归肾丸、归芎丸加减：当归20 g，熟地黄20 g，川芎10 g，黄芪30 g，白芍10 g，桂枝12 g，杜仲12 g，菟丝子20 g，红花5 g，山楂12 g，牛膝15 g，益母草15 g，茯苓30 g，山茱萸肉10 g，山药10g,7剂水煎服，每日1剂，1周后复诊，症状明显减轻，期间有少许汗出，上方加入马齿苋15 g，7剂，三诊诸症消失未发。
    按：何良志教授认为产后关节疼(产后风)是由于人体生产后，体内气血两虚，遇受凉、风吹的刺激所致。体内肌肉筋膜发生无菌性炎症或是肌肉对外界刺激的阈值降低，引起对凉、风等刺激敏感。治疗可中药汤药治疗，在治疗时应当注意，因为妇女产后气血大损．外感受风寒湿等邪气，但主要是风寒，主因是体虚．次因是外邪，产后关节疼一般不应采用发汗的方法治疗。产后关节疼主因是人体大虚，如果发汗会伤人体之阴．气血亏虚未愈，又加阴虚，必然会增加出汗，加大治疗难度。本例中，患者右腿及关节疼痛在白天不明显，夜间加重，主要是患者体内阳气浮躁夜晚不入阴，阴亦不能敛阳，阴阳失衡，不归其位。人体元阴、元阳根于肾阴肾阳，因此治疗产后身痛应该围绕肾脏进行治疗，并根据人体气血、阴阳盛衰调整补益药中气药、血药的比例，因此以归肾丸处方恰到好处。何良志教授处方中选取归肾丸中熟地黄、茯苓、当归、山药、杜仲、菟丝子、山茱萸肉等药，皆是平补肾阴肾阳的中药，使中药偏性不大，另外合四物汤中的白芍、川芎以调血分，气分药以黄芪为主固表，若肺表得固则风寒可去，加之以调血疏散表里不畅之气机，必能气血调和而痛止，归芎丸出自《竹林寺女科秘传》，原文为“产后必要归芎丸，此方能去败血，止腹痛，并除妇人一切杂症”。何良志教授认为产后诸证多虚实夹杂，病情缠绵者多责之瘀血，但用药不能刚烈、辛燥，否则伤阴损血或引起出血则造成治疗难度，归芎丸中少量红花活血止痛，山楂不仅能消食化积，更能和利血脉，益母草功用活血、祛瘀、调经、消水．何老师认为补中宜通，山楂消食以通中焦，益母草利水以通下焦，这样才使补中有通，不显呆滞，总之妇科疾病只要把握气血、肝肾以及补益通泻疏利关系往往能取得良好效果。二诊患者有少许汗出，乃气血渐调之兆，但因防汗出过度，阴津亏虚，故引《本草纲目》马齿苋“散血消肿，利肠滑胎，解毒通淋，治产后虚汗”之说用之于临床。