唐乾利教授辨治烧伤创面经验撷英

  烧伤是由于热力(火焰、灼热的气体、液体或固体)、电能、化学物质、放射线等作用于人体而引起的一种急性损伤性疾病。在古代，一般以火烧和汤烫者居多，故又称为水火烫伤、汤泼火伤、火烧疮、汤火疮、火疮等。对于烧伤的救治，历代医家论述较多，但大多是从全身进行辨证施治，具体到烧伤创面的治疗，则未见有辨证分型的报道。一般都认为是火毒所伤，气滞血瘀，热盛肉腐为脓，治疗上则以清热解毒、活血化瘀、去腐生肌为总则  。临床上不分创面愈合过程，不分创面深浅，千篇一律使用一种外用药，由此导致创面加深，病人病程延长，并发症增多，费用加大，治愈率降低  。唐乾利教授为广西省名中医，现任中国
中西医结合学会烧伤专业委员会副主任委员、中华中医药学会外科分会副主任委员、中华中医药学会外治分会副主任委员及广西中西医结合学会外科分会主任委员、广西中医药学会外科分会主任委员等学术职务，从事中医临床、教学及科研30余年，形成了自己独特的学术思想和诊疗风格，提出了烧伤创面也应辨证分型，进行辨证施治的观点，试之临床，颇有效果。笔者有幸从师学习，现就唐乾利教授辨治烧伤创面的临证经验与体会报告如下。
1  辨证分型
1．1热毒型浅度创面(包括I度、浅Ⅱ度伤、深Ⅱ度浅型早期)为热毒型。病机是热伤营卫，耗伤阴津，体表为卫气护卫，营气循行脉内。热力作用于肌表，损伤皮肤，导致局部气血凝滞、经络阻塞，卫气受损首当其冲，营卫不从，卫失护卫，营失镇守，营阴外渗而为水疱、渗出液。水疱、渗出过度，加之热邪的灼伤，耗伤阴津 。临床表现为创面疼痛较剧，水泡大，泡液清，泡皮薄，皮温高，创基红，口渴，小便短赤，舌红苔黄，脉弦数或细数等皆为阳为热、阴津耗伤之症状。治疗上遵《内经》“热者寒之”之旨，以清热解毒止痛、活血化瘀生肌为原则。方选清凉膏，生肌玉红膏，金黄油膏，玉露膏等以寒凉为主的方药，一般1周左右愈合。
1．2寒热错杂型  深度创面(深Ⅱ度、Ⅲ度伤)早中期为寒热错杂型。临床表现为创面痛觉迟钝，水泡小，泡皮厚，泡液稠，皮温凉，创基白或红白相间，间有暗红色小点。口渴不欲饮，舌红，苔白腻或黄厚，脉濡数，“迟、小、稠、凉、白”这些症状皆是阴、寒的表现；口渴，舌红，苔黄或腻是热的表现。其病因病机为外受邪热，火毒炽盛，热盛则肉腐，肉腐则为脓，热郁不发，热极而化寒，闭阻气血，气血不通，气滞则湿积，湿积则霉腐。故临床表现为因热而出现一系列寒的症状。
治疗上当以清热散郁活血为主，稍助温通生肌之品，以免“火疮得冷，热气更深转人骨，坏人筋骨难瘥”(《千金方》)。方选以治疗半阴半阳的代表方冲和膏为主加减。药物组成：大黄30g，黄连30g，黄柏30g，黄芩30g，栀子30g，当归20g，白芷15g，乳香lOg，没药lOg，黄芪lOg，甘草6g，冰片30g。
    方解：方中大黄、黄连、黄柏、黄芩、栀子、冰片、甘草清热解毒；当归、白芷、乳香、没药温通气血，散郁热，符合叶天士所说：“热病用凉药，需加活血之品，以免冰遏凉伏之虞。”选用黄芪、甘草配伍当归、白芷起到温补气血，消肿排脓之功。综观全方清凉而无冰伏之虞，温通散郁而无助火之弊。诸药合用，共成清润之品，外用于创面，清凉而不杀生机，从而有利于创面的愈合。 
    制法：上药除乳香、没药、冰片外加入芝麻油l 000g中浸泡1周，炸枯去渣，加入乳香、没药融化后去渣，离火，去火毒后加入冰片，加黄蜡60g收膏备用。
    用法：将创面简单清创后，用消毒的压舌板或毛笔外涂药膏，厚度约为1mm，每4～5h换药1次，保持创面持续换药，不干燥，不浸渍。冲和膏应用半月或20天后，如还未愈合，此时创面坏死组织基本脱落，创基凹于创缘，出现皮岛或肉芽，创面已转为虚寒型阶段，冲和膏已不适宜，需应用以温补为主的药膏。
1．3虚寒型  深度创面(深Ⅱ度、Ⅲ度)后期属于虚寒型。烧伤后期，热毒将尽，气阴两伤，腐肉已脱，脓液稀薄，皮温低，创基明显凹于创缘，创基色淡  ，舌淡，苔薄白，脉细，沉、重按无力，一派虚寒之象。治则当以益气养阴，温通气血，托毒生肌为主，稍助清热之品，以回阳玉龙膏、生肌散等方加减治之。药物组成：当归30g，白芷20g，象皮30g，龙骨15g，乳香20g，没药20g，黄芪15g，生地黄12g，黄连lOg，栀子10g，冰片10g，甘草6g，鹿角霜6g，血竭10g。
    方解：黄芪、生地益气养阴，脱毒生肌，《神农本草经》云：生地黄长肌肉，益气力；当归、乳香、没药活血化瘀，温通气血；白芷消肿排脓；血竭、象皮、龙骨收湿敛疮、生肌长肉，稍助鹿角霜振奋阳气，《内经》所谓“独阳不长，独阴不生”是也，故使之形成一种“阳和司令，煦然如春”的外部环境；加黄连、栀子、冰片清热解毒，同时以防上述热药助火生燥，损伤创面，使整个方剂具有中庸温润之性，符合中医“土得湿得温才能生万物”的理论，从而促进上皮生长，加速创面愈合，减少瘢痕增生。
  制法用法：同冲和膏。
1．4湿热内蕴，气滞血瘀，经络阻隔型创面愈合后出现的增生性瘢痕及瘢痕疙瘩属于此种类型。瘢痕增生明显，质地坚硬，高出皮肤，色潮红，瘙痒，毛细血管扩张，压之褪色。舌暗红，苔黄，脉涩，或濡数。病机为阳盛体质，加之湿热余毒未清，湿热搏结，气血凝滞，气滞血瘀，痹阻经络。治则为清热利湿，活血化瘀，软坚散结，通经活络，方选唐乾利教授自拟化瘢油加减。药物组成：透骨草10g，茜草20g，木通20g，乳香15g，白花蛇2条，地榆20g，昆布20g，没药15g，刘寄奴lOg，黄连lOg，黄柏10g，伸筋草30g，紫草根30g，鳖甲20g，松节15g，薄荷冰10g。
    方解：方中黄连、黄柏、地榆、紫草苦寒清热解毒；昆布、鳖甲、白花蛇软坚散结，水化痰；木通利水渗湿；乳香、没药、茜草、刘寄奴活血化瘀；透骨草、伸筋草、松节、薄荷冰舒筋通络，祛风止痒。诸药合用，共奏清热解毒止痒、活血化瘀，通络软坚散结之功。
    制法：上药除乳香、没药外加入芝麻油1 000g中浸泡2昼夜，炸枯去渣，加入乳香、没药融化后去渣，离火，去火毒后加黄蜡30g收膏备用。
    用法：用时微加温，直接涂于瘢痕上，每日4次，每次轻柔按摩5min。
1．5  气血虚寒，经络痹阻型创面愈合后形成的萎缩性瘢痕属于此型。瘢痕萎缩，甚至低于周围正常皮肤，质地较软，色淡或白，舌淡红，苔薄白，脉沉细涩。病机为阴盛体质，加之久病虚寒，气血运行无力，气虚血瘀，经络痹阻，皮毛失之濡养而成萎缩性瘢痕。治则为补气活血，软坚散结。方选唐乾利教授自拟的防疤膏。药物组成：黄芪30g，当归20g，补骨脂20g，丹参20g，没药20g，乳香15g，透骨草20g，僵蚕15g，穿山甲10g．鳖甲15g，伸筋草20g，花粉15g，党参20g，紫草10g，荔枝核20g。
    方解：方中党参、黄芪、当归、丹参补气养血，气为血之帅，气旺则鼓动有力，血行通畅；乳香、没药活血化瘀；荔枝核行气散结；穿山甲、鳖甲、天花粉清热软坚散结；透骨草、伸筋草、僵蚕舒筋通络，祛风止痒；补骨脂温补肾阳，所谓“善补阴者，必于阳中求阴”；稍佐紫草清热解毒。诸药合用，共奏补气养血、活血化瘀、通络软坚散结之功。现代研究证实，补骨脂、紫草治疗色素脱失效果较好，对于萎缩性瘢痕色斑或色白者较适宜。
    制法：上药除乳香、没药外加入芝麻油1 000g中浸泡2昼夜，炸枯去渣，加入乳香、没药融化后去渣，离火，去火毒后加黄蜡30g收膏备用。
    用法：用时微加温，直接涂于瘢痕上，每日4次，每次轻柔按摩5min。
2典型病例
    伤后第1天，创面以红为主，辨证为热毒型；伤后第5天，红白相间，辨证为寒热错杂型；伤后12天，创基凹于创缘，色淡，为虚寒型；伤后18天，创面愈合，瘢痕增生，为湿热内蕴型；伤后6个月，瘢痕软，色淡。
    患儿，男，4岁，全身多处热水烫伤，于2012年4月11日入院。诊断为全身多处热液烫伤10％Ⅱ度。入院后给予补液，抗感染，预防休克，口服中药白虎汤  等全身处理，创面则根据临床表现情况，按唐乾利教授的理论进行辨证分型：早期创面以红色为主，疼痛明显，皮温高，辨证为热毒型，外用玉露膏；伤后第5天，热毒已泄，但余毒未清，颜色变浅，创面红白相间，皮温低，口渴不欲饮，舌红，苔黄腻，辨证为寒热错杂型，以冲和膏加减涂之；伤后12天，热毒将尽，气阴两伤，腐肉已脱，脓液稀薄，皮温低，创基明显凹于创缘，创基色淡，舌淡，苔薄白，脉细、沉，重按无力，一派虚寒之象，辨证为虚寒型，以回阳玉龙膏加生肌散治之；伤后18天创面愈合，但逐渐出现瘢痕增生，辨证为湿热内蕴，气滞血瘀，经络阻隔型，给予化瘢油加减治疗，6个月后复诊，瘢痕软化变平，色淡，皮肤弹性好，完全实现了生理性再生修复。 
3体会
  辨证施治是中医学的精髓，在疾病发展过程中把握病情的不断变化，用发展的、运动的眼光看问题，才能抓住疾病的本质，找出问题的关键，从而给予正确的治疗。《理瀹骈文》说：“外治之理即内治之理”。内治需辨证，外治当然也须辨证，对于烧伤创面的治疗，同样需要辨证论治。唐乾利教授认为，烧伤创面的发展也是一个“动”的过程，只有正确把握每个阶段的虚实寒热，对症下药，才能收到好的疗效  。如何辨证认识和处理烧伤创面，是提高治愈率的关键，也是提高创面愈合质量的根本所在  。
  皮肤是人体最大的器官，当皮肤的大部分甚至位于其深部的组织，遭受高热或其他原因烧伤时，皮肤部分或全部地丧失了其保持身体内环境稳定的功能，另一方面，机体将动员一切因素来抵御这一破坏，进行各方面的调整，以维持机体内环境的稳定，同时开始修复过程，通过大量的I临床观察，现代医学总结出烧伤病程的规律性，把烧伤分为四期：体液渗出期，急性感染期，创面修复期和康复期  。创面愈合过程又分为3期：1)炎症反应期；2)细胞增长期；3)基质重建期。因为伤后不同的时期有不同占支配地位的矛盾，呈现出一定的阶段性，因此根据烧伤临床发展过程分期，借以指导治疗，以利在各期适当地处理该期的主要矛盾。同时还可以增加临床工作的预见性和主动性，及时采取措施对某些并发症加以预防，兼顾解决次要矛盾。
    从治疗上看，现代医学对体液渗出期和急性感染期创面用药基本一致，主要是抗感染和创面成痂药物的应用，创面修复期以脱痂和封闭创面为主，应用手术或脱痂药物进行脱痂，应用生长因子和增强营养来促进创面愈合。借鉴现代医学的经验，中医对烧伤创面的治疗，也应因时因证而异，前期以清热解毒为主，后期以生肌敛疮为主，早期应用收湿敛疮的药物可能会导致引流不畅，创面容易感染，后期重用寒凉药物，恐杀伐过重，成寒谷不生之势，则创面生长缓慢，影响愈合。正如《四圣心源》所说：“譬之于土，阳气冬藏，水泉温暖，春木发扬，冻解冰消，暖气升腾，故万物生焉。使冬无地下之暖，虽有阳和司令，亦成寒谷不生矣”。
    总之，对于烧伤的治疗，我们谨记唐老师之嘱，与其他皮肤外科疾病的治疗一样，整体辨证和局部辨证相结合 ，不但要辨全身症状，还要辨创面和皮损，首辨阴阳，再辨局部  。不同的创面，不同的阶段，选用不同的方法  。只有正确把握创面的辨证规律，才能因人因时因证制宜，选择合适的外用药物进行治疗，从而提高临床疗效，缩短疗程，节约资源，降低费用。因此，烧伤创面亦应推广应用辨证论治之法。