徐廷翰主任临证经验总结

    徐廷翰，主任医师，研究员，曾任四川省中医重点专科——四川省第二中医医院肛肠科科主任、中国中西医结合学会大肠肛门病专委会副主任委员、四川省中西结合学会大肠肛门病专委会主任委员、四川省学术技术带头人、四川  省名中医，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。徐主任从事肛肠专科近40年，具有较高的专业理论水平和丰富的临床经验。本文对徐主任治疗痔、肛漏病、肛痈的特点进行了总结。
1痔疮的注射、手术疗法探讨
1．1化痔易粉针剂(原名祛痔强注射剂)：为徐主任研制的注射治疗I～Ⅳ期痔疮的药物，该药是在中医酸敛收涩、活血化瘀的理论指导下研制而成的纯中药制剂，剂型采用柱状扇形双层注射法，即先将药液扇形注入隆突的痔核内，再向肛垫上部边进针边推药，使药液在痔区呈扇形柱状分布，当针到达肛垫顶端时再斜向刺入直肠肌层推注药液 。其机制是利用药液的收敛固涩作用，加强肛垫的支持固定作用。药液使断裂或松驰的Treitc肌纤维与周围组织黏连固定，有效固定脱出的肛垫使其复位。
1．2翼形切缝结扎内注术：该术式由徐主任新创，用于环状混合痔伴肛门狭窄者  。这一术式的操作要点是先用化痔易粉针剂按柱状扇形双层注射法处理内痔，以环状混合痔的外痔高突点为中心作4～6个扁棱形切口，以保护肛管过度区(anaitransitionai zone，ATZ)上皮、彻底切除外痔增生病变组织；然后钳夹一外痔顶点于两侧各作一三角形切口，使成翼形切口，一般该切口上缘切口距齿线0．5～0．8 cm，下缘线顶点达肛缘切除该处结缔组织外痔和剥离曲张静脉丛到齿线下0．5 cm处棱形缝合切口两侧，再用中弯钳夹外痔根部和相应部分内痔，用“4”号丝线作“8”字缝扎使成翼形状，   主要适用于环状混合痔伴肛门狭窄者。 
2复杂性肛瘘的根治和功能恢复方法
    目前，根治复杂性肛瘘、保护肛门功能最好的术式应是黏膜肌瓣下移封闭内口多切口引流术。但由于其适应症的限制，对于多内口、多次手术的高位复杂肛瘘的治疗仍无能为力。采用挂线多切口引流术虽可解决这一问题，但对肛门功能的保护不够理想。徐主任认为，黏膜肌瓣下移封闭内口小切口引流术、挂线多切口引流术是目前治疗复杂性肛瘘的最佳选择术式。
2．1黏膜肌瓣下移多切口引流术：属于保留括约肌术，这一术式适用于内口在齿线或齿线附近2 cm以内、3个内口以内、无明显感染和瘢痕的高位肛瘘与低位复杂性肛瘘。具体操作：常规准备、麻醉下显露内口，作横棱形切除，并连同其下瘘道病变组织一并切除。再在切口下缘中部顺肛管作放射状切口，达肛门白线或肛缘切开皮肤与皮下组织。将内口切口上缘由内括约肌外侧用小血管钳向上作钝性分离1．5 cm使其成一黏膜肌板，将其连同黏膜用阿力氏钳夹拖向肛缘外并与放射切口皮肤全层缝合，封闭内口。最后将外口作成呈放射状切口，连同瘘道尽量向上剥离切除。若有多个外口如法处理，但瘘管组织不一定全部切除，外口均作放射状小切口以减少肛周组织损伤使其引流通畅。若为高位瘘道过深或感染明显，可放置渴龙奔江丹药条以使瘘道变浅或消除脓性分泌物。 
2．2挂线多切口引流术：是中西医结合的新术式，融中医挂线西医切开引流术为一体，改变了西医切口过大、前后切口的不足。本法使用小切口、多切口的方法，结合病情酌情使用提脓化腐中药治疗，达到损伤小、引流通畅的目的  。这一术式适用于任何肛瘘，尤其是内口多、深、高，多次手术的患者。具体操作：用探针经外口进入，轻轻由内口探出，由内口向外口顺探针切开皮肤及皮下组织，将肛缘外3 cm的瘘管顺探针切开，切除外口、部份管道(若瘘管外口距肛缘在3 cm以内则仅切除外口)常规挂线处理。其他瘘管如法处理。  所挂胶线除一根拉紧结扎外，其他均较松结扎，半个月后再酌情紧线，以利于肛门功能的保护。
3肛周脓肿诊治要素
    肛周脓肿为肛管直肠周围脓肿的简称，指肛管直肠周围软组织及其间隙内发生急性化脓性感染形成的脓肿。徐主任提出诊治时应注意以下问题。
3．1  熟悉肛周脓肿的病因病机，有的放矢，力求对因治疗：①因为这类肛周脓肿多是肛窦肛腺或部分中央间隙感染所致，又称为瘘管性脓肿。对有确切或可疑内口的肛周脓肿一定要采用根治术治疗，彻底处理好内口，保证脓肿引流通畅，防止假愈合，使脓肿一次治愈而不致形成肛瘘。②未见确切或可疑内口的肛周脓肿，多为非瘘管性脓肿，常因血源性感染或皮脂腺囊肿等因素所致感染而致。对此可先行引流或切除局部脓肿。不要盲目行根治术，更不能盲目制造内口而行根治术，造成不必要的损伤和后遗症，待脓肿不愈形成肛瘘后再行手术根治。③免疫功能低下或体质虚弱者，应增强免疫功能以提高患者的抗病能力。④对于雄激素水平过高者，应予相应治疗。一般用中药如知柏地黄丸类治疗可收良效。⑤常规作脓培养或活检明确病变组织类型和致病菌，选择性地使用抗生素以提高疗效。对于结核性感染应予抗痨治疗。⑥纠正两种不恰当的处理办法：一种是对已确诊的肛周脓肿进行常规穿刺抽脓、脓腔内推注抗生素，这种方法处理体表脓肿有效，但对于肛周脓肿却无益；另一种是肛周脓肿的手术时机选择不当。
3．2熟悉肛周脓肿的症状、体征与特点：防止误诊，做好及时正确的治疗。肛周脓肿的诊断一旦确立，应采用相应方法尽早根治，若因特殊原因不能作根治术时也应及时切开排脓引流，防止病情恶化。
3．3准确彻底地处理内口、保证引流通畅是治愈肛周脓肿的关键：肛周脓肿能否治愈不复发、不成为肛瘘，关键在于内口的处理是否彻底、引流是否通畅。如果内口处理好，杜绝感染物继续侵入，同时引流通畅，则必然治愈；否则容易复发或形成肛瘘。
3．4既要根治脓肿，又要尽量减少损伤、保护肛门功能：①认真确定肛周脓肿的类型和所在位置，选择、制定正确的治疗方案。传统将肛周脓肿分为肛提肌上脓肿和肛提肌下脓肿。前者为高位、后者为低位，按理论上讲完全正确，且对临床有指导意义。单内口、单间隙者按挂线切开引流术治疗，单内口或多内口、多间隙脓肿按挂线多切口引流术处理，对于多处挂线者术中仅拉紧l处或两处，其他可放松留线待术后10～12 d后再紧线；若为单一内口高度不超过1．5 cm、无明显炎症者可作内口封闭切开引流术；多间隙脓肿应作多切口引流术，以保护括约肌。如此治疗不仅可使引流通畅、消除感染源，又可因挂线使慢性切割、组织修复同时进行，有效保护肛门的括约功能。或用内口封闭避免括约肌损伤，以避免严重的后遗症。②提倡微创，避免不必要的损伤：徐主任根据微创、小切口、多切口和应用提脓化腐生肌药的原则，主张脓肿引流切口不用弧形切口，而用与肛门呈放射状的小切口，切口外缘与脓肿腔的外缘平齐即可；对于多间隙的半蹄铁型脓肿做2～3个小切口，对于蹄铁型脓肿做3～5个小切口，同一方位可分段作小切口；小切口配合中药煎汤熏洗以清热解毒排脓、活血化瘀，再用化腐生肌药提脓拔毒生肌。脓液多时脓腔内放置渴龙奔江丹药条引流。但孕妇不宜用丹药。如果感染已经局限可采用缝合内口引流的方法治疗，但不要关门留寇。③对婴幼儿的处理应提倡微创，避免损伤。  不论脓肿位置高低，均应采用挂线小切口引流或结合缝合的方法治疗，原则上不用化腐提脓的丹药。
3．5仔细了解患者全身情况：要对手术适应症、禁止症、可能发生的情况做出正确判断，不可盲目手术。