范新发治疗胸痹心痛经验点滴

    范新发主任医师是河北省首届名中医，第一、三、四批河北省老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床、科研、教学工作近40年。在治疗胸痹心痛过程中积累了大量临床经验，笔者有幸跟随范老师学习，现总结如下。
1从气、血、痰、湿、郁、热论治
    胸痹心痛是由于正气亏虚，饮食、情志、寒邪所引起的以痰浊、瘀血、寒凝痹阻心脉，以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病证。包括中医古籍中的胸痛、心痛、真心痛、厥心痛等病名，与现代西医的冠状动脉粥样硬化性心脏病中心绞痛、心肌梗死、心神经官能症、胸膜炎、肋间神经痛相对应。胸痹以部位和病机命名，“痹”是闭塞不通的意思，不通则痛，心痛是以症状命名，以胸中痛为主症，其痛有定处，多在胸膺两乳间，即膻中周围，亦可涉及肩背与两臂内侧等处。不通则痛，血脉需以温煦以运行，若胸阳不足或胸阳被郁，均可导致浊阴上逆，阻遏清阳而形成胸痹心痛。通常认为导致胸阳被郁的原因有气滞、血瘀、痰阻、寒凝。
    范主任认为胸痹心痛为本虚标实证，在正气亏虚基础上有胸阳被郁，导致原因除气滞、血瘀、痰阻、寒凝，还有湿热浊毒之邪和气郁。我们现在生活水平提高，现代人多食膏梁厚味，“膏粱厚味，足生大疔”，易生湿热浊毒之邪，湿热浊毒之邪上郁于胸阳，而致胸痹心痛；目前生活节奏加快，社会关系复杂，工作、社会、家庭压力增加，情志受扰，易生有气郁之邪，以上原因常合而为病。
    故范主任认为治疗胸痹心痛，通常应通阳宽胸，行气止痛，消痰散结，药以栝楼、薤白、黄连、半夏、桂枝、丹参、檀香、砂仁、枳实、厚朴为主药加减化裁。此十味药，乃小陷胸汤、枳实薤白桂枝汤、丹参饮之合方，共同应用，以通阳散结，活血理气止痛，清热。因现代患者多夹有湿热浊毒之邪及气郁，在此基础上可加用化湿解毒开郁之法。
2重视剂量变化及加减化裁
    范主任重视其中药物剂量的变化及加减化裁，其中瓜蒌有润肠通便作用，用量5～30 g不等，若患者热相重，大便秘结者可重用至30 g，普通者用10～20 g，便软者可用5 g，脾虚泄泻者可不用；桂枝性温，通常用10 g，热相明显者可用5 g，热重者可不用；丹参可视其瘀血轻重用10～30 g。失眠加酸枣仁30 g、柏子仁10 g、夜交藤20 g；心烦重加栀子10 g、淡豆豉10 g；头晕者加天麻10 g、钩藤10 g、蔓荆子10 g、藁本10 g；胸痛重者加茜草20 g、元胡10 g；气虚者加黄芪10 g、太子参10 g．加有湿热浊毒之邪的加当归10 g、玄参10 g、银花10 g；郁证重，情绪不畅者加柴胡10 g、黄芩10 g、薄荷10 g、当归10 g。
3重视饮食宜忌
    范主任在开具中药的同时还告诫病人宜清淡饮食，不宜过食肥甘厚味，戒烟酒，低盐饮食，多吃水果蔬菜及富含纤维食物，保持大便通畅，饮食勿过饱，忌辛辣油腻甘甜之品，不饮浓茶、咖啡、饮料。生活起居应适寒温，《诸病源候论》“风凉邪气乘于心也”，居处条件应温暖、安静、通风。病情发作期应卧床休息，缓解期应适度活动，有条件的可练太极拳、五禽戏，否则也应坚持力所能及的活动，做到动中有静。保持情志舒畅，忌大怒、大喜、大悲。
4病案析评
    患者，男，50岁，2012年9月8日初诊。发作性胸闷，心悸1年，加重半月来诊。患者体胖，平素应酬多，工作繁忙。症见：胸闷，胸痛，活动及安静时均可发作，伴有肢体沉重，乏力，少寐，便软，每日2—3次，舌质暗，苔白腻，脉弦滑。既往有高血压病史。心电图：窦性心律，V1一v6 T波低平。血脂：总胆固醇：6．1 mmol／L。中医诊断：胸痹心痛痰瘀湿热互结，闭阻胸阳，郁热扰心。患者素食肥甘厚味，易生痰生湿生热，工作压力大，体力活动少，易气行不畅生郁，气滞血瘀，痰瘀交阻，阻于胸阳，胸阳不振、心脉痹阻而致胸闷、胸痛；痰湿困脾，脾运失职，故肢体困重，乏力，便软；患者工作压力大，易生郁，郁久化热扰心，故少寐，舌质暗，苔白腻，脉弦滑均为痰瘀互阻，闭阻胸阳，郁热扰心之象。治宜理气活血，化瘀除痰，宽胸通阳，清热。处方：瓜蒌5 g、薤白10 g、黄连10 g、清半夏10 g、桂枝10 g、丹参20 g、檀香6 g、砂仁6 g、厚朴10 g、枳实10 g、降香8 g、茜草20 g、三七粉冲服5 g、陈皮10 g、茯苓30 g、葶苈子15 g、玄参10 g、银花10 g、柴胡10 g、黄芩10 g、薄荷10 g、当归10 g，水煎服，每天一剂，早晚两次分服。七剂后复诊，症状好转，效不更方，继服七剂，安静时无胸闷发作，活动可诱发，上方加黄精10 g、党参15 g，去玄参、银花，加减继服40余剂，诸症消失。
    按语患者胸闷、胸痛属中医“胸痹心痛”范畴，患者素食肥甘厚味，易生痰湿热，工作压力大，体力活动少，气行不畅．气滞血瘀，痰瘀湿热互结，闭阻胸阳，郁热扰心，治疗理气活血化痰，宽胸通阳，清热除湿。方用瓜蒌清热化痰，宽胸理气散结，清胸中之痰浊；薤白苦降辛散，温中通阳，行气散结，活血止痛；二药伍用，一散一收，一通一降，通阳行气散结之痛。黄连泄热降火，栝蒌与黄连配伍清热涤痰，既可防痰瘀日久化热，又可佐制半夏、薤白之辛温；桂枝通脉散结以宣通心胸之阳；清夏、茯苓除痰湿；丹参、茜草、三七粉活血凉血养血，通脉止痛；砂仁、厚朴、降香辛散温通，芳香理气，行气除满止痛；玄参、银花解毒泄浊；葶苈子利湿化痰；柴胡、黄芩、薄荷、当归疏肝解郁。14剂后症状好转，无安静时发作，劳累诱发，虚象显现，加用黄精以安五脏，党参健脾益气。“胸痹心痛”为本虚标实证，治疗开始以泄实为主，开始即补，易使邪气益盛，待其邪去七八，再辅以扶正之法，以使正盛邪去。
5结语
    “师日：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”《金匮要略》所言之胸痹心痛，多责之胸阳不足、阴寒阻滞，喻嘉言日“胸中如太空，其阳气所过，如离照当空，旷然无处，设地气一上，窒塞有加”血脉需以温煦以运行，若胸阳不足或胸阳被郁，均可导致浊阴上逆，阻遏清阳而形成胸痹心痛。导致胸痹心痛的原因除有气滞、血瘀、痰阻、寒凝，还有湿热浊毒之邪及气郁，且常合而致病，故应去除病因，扶助正气，使胸中恢复“离照当空，旷然无处”之状。在临床中除遵循经典，运用宽胸通阳之瓜蒌薤白剂，随着时代的变迁，目前临床患者常多种病因合而为病，症候表现寒热错杂，在“通阳宽胸，行气止痛，消痰散结”基础上应用“化湿解毒开郁”之法，在胸痹心痛的治疗中有重要的临床意义。在“胸痹心痛”的治疗中，虽为本虚，治疗开始仍以驱除邪实为主，“有病则病当之”，邪实减轻后，加以固本之法。