吴新欲主任治疗冠心病临床经验研究

    吴新欲主任系南京中医药大学附属无锡市中医医院主任中医师，江苏省名中医，全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，业医40载，在治疗冠心病心绞痛方面积累了丰富的经验，笔者有幸跟师学习，整理吴师有关冠心病的文献资料及治疗冠心病的临床医案94例，并进行了症状、证型、治疗、用药规律的分析。特介绍如下。
1研究资料
    通过多种途径全面系统收集吴师多年来发表的及未发表的有关冠心病的论文、专著、读书心得、讲稿、临证体会。病例来自2010年9月至2011年8期间在江苏省无锡市中医院门诊及病房由吴师亲自接诊的冠心病患者共94例，128个辨证处方。其中男性42例，女性52例，中位年龄61岁。西医诊断标准参照《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》。中医辨证标准参照
《中药(新药)临床研究指导原则》及《中医内科学》中有关冠心病的中医辨证标准执行，将冠心病分为标实证(心血瘀阻、痰浊痹阻、气滞心胸、寒凝心脉)、本虚证(气阴两虚、心肾阴虚、阳气虚衰)。根据吴师多年的临床经验，在实证中补充心火亢盛证，在虚证中补充心气亏虚证。
2研究方法   
    通过有针对性的文献整理阅读初步总结出吴师冠心病治疗的学术思想体系及临证经验。跟师收集的冠心病病例，对病例的症状、证型、方药等，运用数据统计分析方法，总结归纳吴师对于冠心病的诊疗思路和临床用药规律。运用SPSSl5．0统计软件和Excel软件对录入的数据进行统计分析，以频数的描述性分析为主。统计内容包括冠心病常见症状、证型分析、常用药物种类、频次、频率等。
3结  果
3．1症状分布94例患者临床症状出现频率排在前10位的症状依次是胸闷胸痛(100％)、倦怠乏力(74．47％)、睡眠较差(58．51％)、活动后气短(55．32％)、饮食稍差(40．43％)、喜太息深呼吸(39．36％)、大便不成形(37．23％)、心烦激动(29．79％)、潮热出汗(19．15％)、多食脘胀(17．02％)。
3．2证型分布  94例冠心病患者多为虚实夹杂证．且多证兼杂。35％的患者有3个或以上证素组合成的证候群形式存在，如：气阴两虚与气郁证；气阴两虚与痰浊证；气虚血瘀与痰浊证；气虚血瘀与热毒证：气阴两虚、血瘀与痰浊证；气阴两虚、痰浊与热毒证。
3．2．1  本虚证分布  收集的94例患者本虚证中以气虚证最多58．51％，气阴两虚19．15％、其次是心肾阴虚证12．77％，心肾阳虚证6．38％。
3．2．2标实证分布  收集的94例患者标实证中以血瘀证最多占71．28％，依次为热毒45．74％、气滞40．43％、痰浊38．30％、寒凝5．32％。
3．3用药规律分析
3．3．1用药频次分析  128个处方中涉及药物112味，累计用药频次2288次。其中频率大于50％的药物有：陈皮、茯苓、白芍、炙甘草、白术、黄芪、柴胡、当归、紫丹参、太子参；频率大于40％的药物：黄连、麦冬、川芎、枣仁、五味子；频率大于30％的药物有淮小麦、参三七、龙骨、牡蛎、牡丹皮、法半夏；频率大于20％的药物有桂枝、赤芍、九节菖、沉香、茯神、郁金、黄芩、山楂、神曲、麦芽、谷芽；频率大于10％的药物全瓜蒌、薤白、柏子仁、黄精、远志、枳壳、煨木香、苍术、葛根、木香、天麻、车前子、茯苓皮、苏梗等。
3．3．2用药功效分类  128个处方中涉及药物112味，药物类别共有15类，分别为补益药、清热药、活血化瘀药、化湿药、利水渗湿药、理气药、消食药、化痰止咳平喘药、安神药、平肝息风药、固涩药、祛风药、开窍药、解表药、凉血止血药。其中频率超过10％的药物，分别为补气药：生白术、太子参、党参、生黄芪、山药、炙甘草；滋阴药：麦冬、黄精；补血药：炒当归、炒白芍；补阳药：菟丝子；活血化瘀药：赤芍、紫丹参、川芎、葛根、三七；化湿药：苍术、苏梗；利水渗湿药：茯苓、茯苓皮、车前子；理气药：柴胡、陈皮、郁金、广木香、枳壳、香附：消食药：山楂、神曲、谷芽、麦芽；安神药：煅龙骨、柏子仁、枣仁、远志、淮小麦、茯神；平肝息风药：天麻、煅牡蛎、菊花、钩藤；化痰止咳药：法半夏、瓜蒌；固涩药：五味子；开窍药：九节菖；解表药：桂枝。
4讨论
4．1病机认识(1)强调气虚为本，瘀血、气滞、热毒、痰浊为标。吴师病机上强调气虚为本，瘀血、痰浊、气滞、热毒为标。对94例冠心病的资料分析：本虚证中有气虚见证的占87％；标实证：血瘀占71．28％，痰浊占
38．30％．气滞占40．43％，热毒占45．74％，这也印证了吴师的观点。近代医家大多也认为本病为本虚标实，且本虚主要为气虚。吴师多年临床实践发现，随着人们生活环境、饮食结构、生活理念的改变，国民的体质、疾病的病理生理特点、传变较以前有很大不同，冠心病发病年龄逐年降低。寒证表现渐少，热证逐渐增多，多为脉络瘀阻后壅瘀生热化毒为害。且社会竞争和生存的压力不断加大，由于长期恼怒、忧思，精神紧张，导致人体气机紊乱。气滞证也越来越多。热毒、气滞成为当今冠心病的重要发病机制，应引起重视。(2)病位在心，根源于肝脾。经过多年的实践，吴师总结指出，冠心病的起病、发病、预后都与脾、肝密切相关；即冠心病病位在心．根源于肝脾，胸痹心痛为I临床表现，肝脾为发病之源，心为传病之所。脾胃为后天之本，其他脏腑的功能活动，有赖于脾胃化生的水谷精微的营养，故脾胃疾病可影响它脏而导致胸痹病的发生。肝的生理特点是主升、主动，肝的疏泄功能是否正常，对于气的升降出入之间的平衡协调，起着调节作用。本研究通过对94例胸痹心痛病患者进行证型分析其中气滞心胸者占40．43％。可见肝气郁结，气机不畅，心脉失养，是胸痹心痛的主要病机。正如《薛氏医案》所说“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”。
4．2五脏论治．重视肝脾本研究94例患者症状出现在前10位的依次是：胸闷、倦怠乏力、睡眠较差、活动后气短、饮食稍差、喜太息／深呼吸、大便不成形、潮热出汗、心烦激动、多食脘胀。其中典型脾系症状有：饮食稍差，大便不成形，多食脘胀。典型肝系症状：喜太息／深呼吸，心烦激动。当前冠心病的治疗众多医家提出了从肾、从脾、从肝、从肺论治不同的观点。这些多种观点的出现．并不是偶然。这与实际临床中客观存在的患者具体病情与证候分布规律是相关的。即冠心病的临证．并不是单纯的心系病证，而是和肾系、脾系、肝系、肺系有着密切的关联。吴师结合多年临床实践经验，并结合冠心病的发病特点，发现冠心病中稳定性心绞痛单纯心系发病者很少，往往两脏或三脏同时发病，主要涉及肝脾，提出冠心病治疗可从肝脾人手。从128个处方中涉及药物112味，使用频率最多前10味药的归经分类。其中归经属于脾胃经最多，肾经最少。这也揭示吴老擅长从脾论治。
4．3  用药特点  (1)扶正祛邪，善用平和药。吴师认为：医生用药应以增强正气，祛除疾病，促进机体康复为主要目的，绝不能因用药而损伤正气或造成机体新的机能紊乱。吴师主张临证多选用药性缓和之品，认为合理使用平和药物。既能调节脏腑功能而不致出现新的机能紊乱，又能祛邪而不伤或少伤正气。吴师治疗冠心病，活血药多选用药性平和之品，如紫丹参、当归、赤白芍、葛根、三七等，活血破血药物如：三棱、莪术、水蛭、虻虫等，较少运用。患者便秘，多选用决明子、全瓜萎等平和之品。较少用大黄、芒硝等性猛之药。诚然，吴师根据临床情况。适当选用附子、龙胆草、生大黄、水蛭、虻虫等药力峻猛之品，然用量均十分注意，一般只用小剂量，药力亦随之变缓，取药平和之意，已寓其中。(2)时时顾护胃气。吴师推崇李冬垣的《脾胃论》，临证时时顾护脾胃之气。经常应用生白术、太子参、党参、生黄芪、山药、炙甘草、山楂、神曲、谷芽、麦芽。同时十分注意汤剂的口感。味苦及气味难闻的中药尽量少用，以免苦寒败胃。(3)动静相合显灵动。吴师处方中常常注重药物相配的整体情况。用药强调主配结合、动静互动。补益药为“静药”，多滋腻，每易妨气碍血，留邪内闭。配以辛香走窜之“动药”，动静结合，补而不滞。例如在补脾为主的处方中必然加入行气的药物，如黄芪、党参常同青陈皮、砂仁、沉香等相配。(4)深研配伍，善用药对。吴师在临床上善用一些行之有效的药对，药物通过配伍，能增效、减毒，发挥其相辅相成或相反相成的综合作用，使各具特性的药对或药组联结成一个新的有机整体，从而扩大治疗范围，适应复杂病情，预防药物中毒，以保证临床用药安全高效。重镇安神常用龙骨、牡蛎；活血化瘀常用当归、川芎及丹参、三七等。