李国勤教授运用补气通络法治疗特发性肺间质纤维化经验

    李国勤教授是北京市广安门医院呼吸科学术带头人，北京市第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。李教授从事临床数十载，擅长应用中医药诊治呼吸系统疑难重症，特别是对特发性肺间质纤维化有着丰富的治疗经验。余有幸跟师学习，获益颇多，现将李师治疗特发性肺纤维化的经验总结探讨如下。
l对病因病机认识
  特发性肺间质纤维化(idiopathic pulmonary fibro．sis，IPF)是一种特殊类型的、原因不明的、慢性进行性纤维化型间质性肺炎。起病隐匿，病人常因咳嗽就诊或体检才发现。临床表现出干咳，少痰，进行性呼吸困难，动则气短，胸闷、喘憋等症。其常见的胸部高分辨率CT(HRCT)表现为斑片状，以基底部、外周为主的网格影或蜂窝状影，通常伴有牵拉性支气管、细支气管扩张。
    根据其临床表现和病理特征，李师将IPF归于中医“肺痹”范畴。肺痹之名首见于《素问•痹论篇》：“凡痹之客五脏者，肺痹者，烦满喘而呕，淫气喘息，痹聚在肺”。《中华医学大辞典》中对此解释为“此证因肺为浊邪阻闭，失其清肃降令，故痹塞不通”。李师认为IPF的基本病理为肺毛细血管和毛细支气管的瘀塞不通。其病性多呈虚实夹杂之象，虚者以气虚、血虚、阴阳两虚为主，实者以痰、热、瘀多见。李师在张锡纯大气下陷理论的指导下，从其“宗气……司呼吸”以及“大气虚……脉管湮瘀”联系血瘀证以及化瘀通络体会，应用补气通络法辨治宗气亏虚、肺络痹阻之IPF，效验甚佳。
    宗气又名大气，其来源于肺吸入的自然界清气与脾胃化生的水谷精微。《灵枢•邪客》曰：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉”，概括了宗气助肺司呼吸、助心行血脉的两大功能。宗气是激发、推动、维持肺脏呼吸功能的原动力，《医学衷中参西录》有云：“一阂一辟，呼吸自然之机关也，至问其所以能呼吸者，固赖胸中大气为之斡旋”。若人先天禀赋不足或久病伤及脏腑而至宗气亏虚，“此气一虚，呼吸即觉不利”，临床可见咳嗽、呼吸困难等症状。肺居胸中，宗气亏虚，无以奉养肺脏。肺失所养，宗气生成受阻，其气更虚，进而发展为宗气下陷，临床见到“气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘”等胸闷、气短、喘憋等危重之象。宗气涵盖了现代医学的心肺功能，是构成和维系心肺活动的根本动力，因此说宗气亏虚是肺系疾病的病理基础。
    “气中有血”、“血中有气”，二者在生理上密不可分，病理上也是相互影响。气病可及血，血病亦可及气，《素问调经论》日：“血气不和，百病乃变化而生”。宗气是“全身诸气之纲领，并为全身血脉之纲领”。宗气亏虚、功能失常则必然会影响到血液的生成和运行，导致血液生成不足或在脉中循行不利而停滞成瘀，正如《灵枢•刺节真邪》所言：“宗气不下(不足)，脉中之血，凝而留止”。肺络中血液运行，瘀血凝滞，肺络不通；肺为储痰之器、水之上源，肺病则宣降失司痰浊内生。瘀血痰浊混停肺络，胶泥难化，肺络壅塞不通，临床表现出进行性加重呼吸困难，唇甲紫绀等、舌下青筋等象。因此，通达其痹阻的肺络是IPF治疗的根本目的。
2立法用药
    清•王清任在《医林改错》中指出：“治病之要诀，在明白气血，无论外感、内伤……所伤者无非气血”，治疗上应“审气血之枯荣，辨经络之通滞”。李师针对IPF气虚络痹的基本病机，设立补气通络的治疗大法，选用现代药理中具有免疫调节功能及可以逆转肺纤维化的中药，对IPF施以标本兼治、扶正祛邪。
2．1  大补宗气以扶正李师仿效东垣补气升阳之法，重用黄芪、红景天之品培补宗气。
    黄芪性甘温，归肺、脾经，《神农本草经》列其为上品。其生品人药，既善补气又善升气，为补气诸药之长。古有记载：“(黄芪)治虚劳自汗，补肺气，实皮毛”(《本草发挥》)；“黄芪能补五脏诸虚……人肺而固表虚自汗，入脾而托已溃痈疡”(《本经逢原》)。现代药理学认为，黄芪能增强网状内皮系统吞噬功能，促进体液免疫，提供免疫蛋白含量，而且能改善细胞营养，促进蛋白合成与能量代谢，具有双向调节免疫系统作用。有研究表明，黄芪多糖可调节博莱霉素(BLM)所致肺纤维化大鼠模型血清中Thl／Th2细胞因子平衡及一氧化氮( NO)的代谢，从而阻抑肺纤维化发生。
    近年来藏药红景天在临床上应用颇多，其研究日趋深入。《本草纲目》记载“红景天，本经上品，祛邪恶气，补诸不足”是“已知补益药中所罕见”。其性平味甘苦，归肺、心经，功擅益气活血，通脉平喘(《中国药典》)。研究表明，红景天可抑制肺纤维化大鼠肺组织I型胶原及TGF—B1表达，从而干扰TGF—B—Smad4信号通路对基因表达、蛋白合成的调节I型胶原、转化生长因子Bl(TGF—B1)及其信号通路分子Smad4表达的影响，从而抑制肺纤维化的形成。
2．2化瘀通络以驱邪  IPF病变的基本病机在于肺络不通，因此，祛瘀通络是治疗的关键。李师吸收叶天士、张仲景治疗络病的经验，以辛味药物和虫类药物相配伍，剔除瘀滞，通达经脉。
    叶天士日：“攻坚垒，佐以辛香，是络病大旨”。辛药走窜，无处不到，可引他药到达络中，又可透达络中之邪使其外出。三棱、莪术在活血化瘀药中，为医家广泛应用。“三棱气味俱淡，微有辛意；莪术味微苦，亦微有辛意，性皆微温，为化瘀血之要药”(《医学衷中参西录》)。有动物实验表明，三棱、莪术可明显降低血浆单核细胞趋化蛋白一1(MCP一1)含量，延长活化部分凝血活酶时间(AFFF)，使肺组织炎性细胞浸润减轻，成纤维细胞明显较少。
    IPF病机复杂，病程日久，属“沉顽痼疾”。李师认为凝痰败瘀混停肺络，一般的草木药物难达其病所。因此，在辨证施治中加入一、二味虫类药，能够显著提高通达经络的疗效。东汉张仲景《伤寒杂病论》中首用虫药通络，如大黄廑虫丸中应用了牛亡虫、水蛭、廑虫等虫药活血化瘀，鳖甲煎丸中选用廑虫、蜂窝等虫药祛瘀通络。叶天士评价目：“考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑有间”。虫药(如蜈蚣，全蝎、乌梢蛇等)以血肉有情之质，与人体同气相求，其性动跃攻冲，入血分，深入经络，搜络剔瘀，达到“追拔沉混气血之邪”、“深人病根”之独特疗效。现代药理学证实，许多虫药具有明确的抗凝血作用。如毛小平等研究表明蜈蚣可使小鼠RBC数减少，Hb含量、RBC压积降低，凝血时间延长，微血管开放数显著增加，微血管口径增大。全蝎的药物成分为蝎毒，有报道说静脉注射蝎毒后，大鼠血浆中的6一酮一前列腺素F1 a明显升高，TXA2／PGl2比值显著下降，说明蝎毒具有明显的抗凝作用。
3验案举隅
    刘某某，男，62岁，2011年9月11号初诊。患者自2008年底出现反复咳嗽，咯痰，多在吸烟、空气污浊或接触粉尘后出现，戒烟后咳嗽、咯痰有所减轻，但逐渐出现活动后气短、心悸。于2010年在某西医三甲医院确诊为特发性肺间质纤维化。服用激素治疗，强的松逐渐减至10mg／日，现已经服用激素一年余，血糖升高，仍气短、喘憋，且每于感冒后加重。症见：干咳，少痰，痰色白清稀，胸闷、胸部发紧，气短，动则加重，走平路即可见张口抬肩、喘憋明显、言语断续不成长句。体倦，声低，白天有耳鸣。面色晦暗，唇绀指青，纳可，大便偏干。舌体瘦小，舌质暗红，苔白，脉弦细。听诊双下肺呼吸音低，可及爆裂音。胸HRCT：双肺胸膜下见多发大小不等网格影、斑片影，气管、支气管通畅，双肺门及纵隔未见明确肿大淋巴结。双侧胸膜局限性增厚。血气分析示：pH 7．36，P02 65mmHg，S02 91％。肺功能示：肺总量(TLC)3．83L(61．1％)，肺活量(VC)2．04(56．3％)，弥散量(TLCO)4．15(50．1％)。西医诊断：特发性肺间质纤维化。中医诊断：肺痹。辨证：宗气亏虚，肺络痹阻。治法：补气通络。方药：黄芪50g，党参20g，红景天20g，升麻8g，柴胡10g，金银花20g，三棱15g，莪术15g，蜈蚣3条，生龙骨15g，生牡蛎15g，川贝母12g，五味子8g，生地黄20g，桔梗12g。7剂，水煎服，并穿山甲100g研粉，每天两次口服，每次1．5g。药后自觉神疲渐轻，仍咳，咳引腹痛，原方加桂枝15g，继服14剂。三诊时感觉咳嗽明显减轻，胸闷好转，仍有耳鸣，予原方加入淫羊藿12g，黄精12g，再服14剂。此后患者坚持就诊，症状逐渐改善。一年后强的松减至5mg／日，复查血气分析：pH 7．41，P027lmmHg，S02 93％。肺功能示：肺总量(TLC)3．99L(62．8％)，肺活量(VC)2．17(58．5％)，弥散量(TL—CO)4．45(56．2％)。胸HRCT未见明显变化。
    按语：IPF西医目前尚无特异性治疗，激素和免疫抑制剂效果有限，且副作用大。中医药治疗有其特色和优势，可以明显的缓解症状，减轻病人的痛苦。在此案的治疗中，李师认为其气虚发展已呈下陷之势，故而重用补益之剂。党参补中益气，《本草正义》云：“党参力能补脾养胃，润肺生津，健运中气……鼓舞清阳，振动中气”，与黄芪相配，培补宗气，相得益彰。升麻、柴胡升提阳气，“柴胡引肝气从左而上，升麻引胃气从右而上……使清阳之气上升而浊阴之气下降”，在宗气充足的基础上，使陷者得复，职司其能。金银花味甘性
凉，《医学真传》曰：“金花走血，银花走气，调和气血之药也。通经脉而调气血，何病不宜?”配伍黄芪，黄芪补气行血，金银花通利血脉，两者相合，温凉并用，增其通利血脉之效。酌加龙骨、牡蛎，龙骨善化瘀血(《本经》主癥瘕)，牡蛎善消坚结(观其治瘰疬可知)，龙牡并用，使血之未离经者永安起宅，血之已离经者尽化其滞。方用虫药之蜈蚣、穿山甲搜络剔络瘀。蜈蚣味辛性温，走窜之力最强，穿山甲味淡性平，走窜之性无微不至。两者同合，以穿山甲为向导，除痹之力大增，“内通脏腑，外达经络，凡血凝血聚皆能开之”。川贝母、五味子敛肺止咳，佐生地黄养阴防诸药辛温过燥。桔梗为药中之舟楫，载诸药之力上达胸中。待患者病情趋于平稳，加入调补肾阳之淫羊藿、黄精，从而收到更好的疗效。
4小结   
    肺间质纤维化为进行性加重性疾病，到最后多表现为肺脾肾皆虚，痰热瘀血互滞之错杂状态，其治则总不离补气活血通络开痹。其宗气亏虚一下陷、肺络痹阻不仅出现在重证阶段，在发病的各个时期都有轻重不同的表现，因此在临证中要根据主症之不同，给予加减化裁应用。此外，IPF治疗时间长，需要监测中药可能出现的不良反应。一些药物，如搜风通络的虫药、清热解毒的苦寒药、化痰祛瘀药等，本身可能就有毒性，使用时更是要特别注意，要定期复查肝肾功能。