娄多峰辨治类风湿关节炎经验

    娄多峰教授、主任医师系国家首批名老中医药专家，享受国务院特殊津贴，中华中医药学会风湿病专业委员会顾问。中国中西医结合学会风湿病专业委员会顾问。从事骨伤、风湿病学教研工作60余载，立“虚、邪、瘀”治痹理论。笔者有幸常侍诊左右，受益匪浅，现将娄老论治类风湿关节炎经验总结如下。
1病因病机多为脾虚邪侵、湿浊痰瘀痹阻，他脏兼挟，肝肾明显
    类风湿关节炎是以破坏四肢关节为主的一组弥漫性结缔组织病，娄老认为该病多因后天脾虚．痰湿内聚，复感外邪，痰浊瘀血痹阻经络、关节、脏腑而得，日久损肝伤肾破坏筋骨，关节畸形。“脾主四肢肌肉百骸”病位在表为关节、滑膜及附属组织，在脏腑以脾虚为主的一组病症。“脾为生痰之源”，“痰为湿聚”，脾虚健运失司，气血生化不足，津液失其疏布，湿聚痰凝，复感风寒湿热燥邪，气血瘀滞，不通不荣而发病。病患谈痹色变，情绪悲伤，或恐惧焦虑，肝郁气滞，不通不荣，瘀阻肝络，“肝主筋”关节为筋聚之府。故见诸关节僵硬，肿胀，疼痛，活动不利。肝郁阳亢或湿热著，关节肿胀，红热，咽痛，急躁易怒，焦虑恐惧；肝阴血虚甚，关节僵硬，疼痛，筋肌萎挛，屈伸不利，阴雨天，劳累，生气加重，盗汗，月经先期量少；“脾为后天之本”，饮食不节，奢食辛辣，思虑忧伤或久病服药，脾胃受损，健运失司，气虚血亏津枯，后天无以荣养先天，脾肾同虚，脾虚湿聚痰凝血瘀或病患日久，损肾伤骨，“肾主骨”故见骨质破坏，关节畸形；“肝。肾同源”肾虚肝亦虚，肝脾肾俱虚，病之末期，则见气血亏、精津竭、脏腑损、肌肉萎缩、关节畸形、虚赢旭痹之象。临床以脾虚寒湿痰瘀痹阻兼加肝阴血亏虚或脾肾阳虚和脾虚湿热、痰瘀痹阻兼加肝肾阴虚或肝阳亢盛等型多见。娄老辨治该病，立“虚、邪、瘀”理论，从脏腑辨证，遵脾气亏虚或不足为本，健运失司，气血津液失濡，兼加肝肾失养，脏腑失和为发病的内在因素；风寒、湿热、痰浊或瘀血等邪承袭，瘀滞肝脾肾孙络经脉筋骨，甚或脏腑，不通不荣而发病。内因是发病的根本．外因是发病的重要条件．不通不荣是本病的病理基础。
2治以健脾益气养血、祛风除湿、化痰通络蠲痹。兼疏
肝益肾．依部循经用药
    娄老施治该病总则不外益气健脾、祛风除湿、通络蠲痹．参肝肾失和之轻重及病之新久指导用药。娄老临证擅用经验方益气健脾汤为基础方加味施治，药选薏苡仁、炒白术、党参、茯苓、黄芪、山药、制半夏、陈皮等益气健脾，化痰祛湿之品，顾后天之虚以养先天；祛风除湿多选用藤类药为其用药特色，寒湿甚则以青风藤、鸡血藤、海风藤、黑骨藤、威灵仙、桂枝、细辛常用之；湿热甚则以络石藤、忍冬藤、穿山龙、肿节风、苍术、川牛膝、木瓜为主；活血通络常选当归、白芍、丹参、鸡血藤等．以达活血养血通络蠲痹之效，久病或关节畸形及病情较顽固患者，娄老多遵“久病多瘀”、“怪病多痰”常配以僵蚕、地龙、全蝎、土鳖虫、乌梢蛇、蜈蚣、穿山甲、制马钱子等化顽痰祛风通络疗顽疾之品。病之初期，患者多谈痹色变，精神恐惧，情绪低落，不相信现实等肝郁脾虚征象，娄老多配以柴胡、青皮、白芍、川芎、香附、合欢皮等疏肝解郁之品，以达“气行则血行”之效。病之中期，多关节肿胀，僵硬，疼痛，痰浊瘀血痹阻明显，偏寒痰湿浊多配以制附子、制川乌、制草乌、细辛、制半夏等据情选用；湿热瘀毒者配以白花蛇舌草、败酱草、土茯苓、虎杖、肿节风、蚤休、忍冬藤等解毒散结之品。病之晚期，多配以健脾益肾填髓之品，如桑寄生、鹿角片、续断、骨碎补、淫羊藿、熟地黄等。“依部用药”是娄老治痹另一用药特色，四肢关节肿痛多用桂枝、威灵仙、青风藤、海风藤、川芎等祛风通络之品，以达“四末之邪惟风药方能达之”之效。上肢明显则用羌活、姜黄、海桐皮：颈、肩疼痛明显加羌活、葛根、威灵仙；颞颌关节肿痛加白芷、川芎；下肢关节明显加川牛膝、千年健、苍术、地风、土茯苓、肿节风；腰酸畏寒，阳痿带下清稀阳虚者加制附片、淫羊藿、巴戟天；背、腰僵痛明显加拔葜、香椽；发热者加忍冬藤、生石膏；骨质疏松明显者加骨碎补、鹿角胶；气虚明显加党参、山药；血虚明显者加黄芪、当归、阿胶：强直挛缩畸形顽痰痹阻者加土鳖虫、全蝎、乌梢蛇；疼痛剧烈者加延胡索、制半夏或血竭(另冲)、蜈蚣等：脾虚乏力，纳呆，便溏腹泻加六君子汤或参苓白术散等。血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)偏高者可重用虎杖、白花蛇舌草、败酱草、半枝莲、蚤休等清热利湿之品。新发病邪胜正不虚者宜祛邪为主兼扶正，中病即止．谨遵“祛邪不伤正”；久病顽固者宜健脾益肾疏养肝血扶正为主，兼加化痰开瘀，除湿通络蠲痹，亦遵“扶正不碍邪”。娄老除药物施治本病，宜注重平素肢体关节功能锻炼，如肢体关节操，八段锦等，女性患者尤适宜于瑜伽锻炼，循序渐进进行；保持情志舒畅；适宜食物调补．如山药、红枣、薏苡仁、银耳等补益脾肾之品；避风寒暑湿燥热及外伤之邪，注重天气季节预防等治养调摄．防止或减少病情反复。
    
3验案举例
    王某，女性．38岁。2011年1月9日初诊。四肢诸关节对称性肿胀、僵硬、疼痛半年，服柳氮磺胺吡啶、羟氯喹、中药等效一般。刻症：手足关节对称性肿胀、僵硬、疼痛，皮色暗，活动不利，入夜甚，阴雨天加重，伴纳呆、乏力，经行后错，二便调。舌质淡，体瘦小有齿龈，苔薄，脉弦细。平素多劳碌，遇事善伤感忧虑。ESR 82mm／h，RF 69．34 IU／mL，CRP 26．04 mgL；X线：双手诸近位指间、掌指、双腕关节软组织肿胀，双手，双腕诸骨骨质疏松．部分见囊样透光区，双腕关节间隙狭窄。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：顽痹，脾虚寒痰瘀阻证。治法：益气健脾、祛风除湿，化痰通络蠲痹。处方：党参15 g，防风12 g，炒白术15 g，炒薏苡仁20g，制半夏12 g(先煎)，淫羊霍15 g，桂枝10 g，川牛膝15 g，海风藤15 g，土鳖虫12 g，延胡索15 g，川芎12 g，陈皮9 g，细辛6 g，炙甘草6 g，生姜5片。7剂，每日1剂，早晚温服。3剂后四肢诸关节肿胀，僵硬，疼痛明显缓解，活动功能改善；二诊，仍感经前烦躁、关节僵硬，守方加柴胡6 g，青皮9 g。20剂继服，诸关节肿痛渐消，晨起稍僵痛。皮色渐如常，活动功能可。三诊，诸症大消，守方去细辛加白芍12 g。继服3个月，肿痛消，关节功能如常，无明显不适．复查各项指标明显下降，以后间断经前服该方巩固治疗，随访1年病情稳定，复查各项指标正常。
    按：“脾为后天之本”，“气血生化之源”，思虑劳碌，脾虚健运化失司，气血不足，精津失布，风寒湿邪承袭，痰湿痹阻经络关节，“不通”“不荣”发四肢关节僵硬、肿胀、疼痛、活动不利，寒痰湿甚，皮色较暗。“脾为生痰之源”，桂枝、半夏温运脾阳，温饮化痰蠲痹；党参、炒白术、炒薏米益气健脾，绝生痰之源；“风能胜湿”四末湿邪，威灵仙、牛膝、海风藤等祛风胜湿，温通经脉，通达四末：川芎活血养血通络消肿；细辛、延胡索以温经通络，理气止痛，“行血中之气，活气中之血，治一身尽痛”；土鳖虫血肉有形之躯，蠲风湿顽痰之邪；甘草、生姜调和诸药，解半夏之毒。经前烦躁、关节僵硬，为肝郁气血阻滞，柴胡、青皮、疏肝解郁，理气通络；加白芍以养肝血柔肝旺防祛风过燥之效。