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关于五更泻的诊治，笔者有三个印象颇深的经历。
经历一。数年前在带教过程中．有一位外国留学生拿着一个在别处抄写的医案，问我：“用四神丸治疗五更泻，为什么无效?难道正确的辨证论治也可以无效吗”?当时我看了医案后。答：“泄泻无不由脾。即使肾阳虚衰而用四神丸，仍然需要用健脾止泻药。现虽然有一些健脾药，但不够，所以无效”。话虽如此．但我感觉这个提问很厉害。平时诊疗有不少无效者，其中确有相当部分恰恰是我们医生根据有限的知识认为辨证论治是“没错的”。
经历二。数年前，有一五更泻患者，因在他院治疗无效，来我处就诊。观前医所用药物，四神丸与参苓白术散加减，无可挑剔。我根据病情，仅将处方中的吴茱萸3g改为10g，其余均按原方。1周后，患者诉大便基本正常化。
经历三。2005年12月27目遇高女，78岁。主诉：五更泻将近50年，晨起肠鸣即泻，大便平均每日2~3次，不成形，近半年出现口苦、口干，时有咳嗽。痰多色白易咯，时有心悸，不易入睡，纳可，舌红，苔黄厚腻。脉沉。有慢性支气管炎、高血压、慢性胃炎病史；今日查血糖正常；去年行白内障摘除术。中医诊断泄泻(五更泻)；治则：温补脾肾、涩肠止泻；四神丸合参苓白术散化裁：补骨脂15g，五味子6g，肉豆蔻lOg，吴茱萸6g，茯苓20g，白术20g，山药15g，莲肉12g，黄芩12g，败酱草30g．7剂。
二诊(2006年1月3日)，诸症依然。并无改善。患者口苦、咳嗽、痰多、舌红、苔黄厚腻，今日改投龙胆泻肝汤加味：龙胆草lOg，山栀12g，黄芩12g。柴胡12g，生地15g，当归12g，车前草15g，泽泻12g，通草lOg，葛根15g，射干lOg，侧柏叶25g，甘草lOg，乌梅30g。焦山楂25g，炒地榆30g，7剂。
三诊(1月10日)，大便成形．1目1次，口苦去，咳止，痰消。舌脉同前，原方续服14剂以巩固疗效。
从上案来看，肾阳虚衰固然可致五更泻，然则五更泻并非一定都是由肾阳虚衰引起，肝胆湿热下注亦可致之，不可概以温补脾肾论治。本案虽然五更泻已有50年左右，但并无肾阳虚的主要脉症，且其口苦，其舌质红，其苔黄厚腻，显属肝胆湿热之证。首诊投四神丸合参苓白术散，未见效果是“理所当然”的。二诊改投龙胆泻肝汤以清利肝胆湿热，加用大剂量乌梅、焦山楂、炒地榆酸敛涩肠。由于辨证遣药未囿于陈规，是故进药7剂，诸症均平。
从此案例可知，生搬硬套是多么的有害，而辨证论治是多么的有效。