升散法治疗呃逆的体会

王新宇 魏巍 梁秀文 张振忠(1．天津市津南区葛沽卫生院中医科，天津300352；2．陕西中医学院2002级研究生，陕西成阳712083；3．陕西中医学院附属医院，陕西咸阳712083)

现代中医药  呃逆是指胃气上逆动膈、气逆上冲喉间呃呃连声，声短而频，不能自止为主要表现的病症。病机关键在于胃失和降，胃气上逆动膈。呃逆症状可以单独出现，亦可伴随于其他病症。传统上中医对“气逆”为病的治则为“逆则平之”，对胃气上逆所引起的呃逆病证，更主张和胃降逆平呃，以顺应“胃气以下行为顺“的特点，故常常选用旋覆花、代赭石和柿蒂等降逆之品，但胃气上逆并非是单纯由胃腑所致，而与肝脾二脏有着密切关系。中医认为，脾胃乃全身脏腑气机之枢纽，脾主升、胃主降，而脾之升又是胃之降的先决条件，同时肝之疏泄在气之运动中也发挥着极其重要的作用。如果肝脾未病或虽病不虚，降逆犹可，但若久病，肝脾已虚，其升发疏泄不足，此时若再用旋覆花、代赭石之药，非但上逆之气不降，反使脾之清气下陷，遗患无穷。下面列举两例以阐述体会。

1．典型病例：

例1：赵某，女，65岁，农民，因呃逆反复发作五月余来诊。就诊时呃逆频作、呃声低，伴胃脘胀满、全身乏力、身重、纳差，舌淡苔腻，脉沉。初予旋覆花(包)10g，代赭石(先煎)25g，党参15g，半夏lOg，白术lOg，柿蒂lOg，陈皮lOg，生姜三片。7剂后呃逆不止，腹满不减，口苦、舌淡苔黄腻，脉沉。证属气虚下陷，湿热滞留。改用黄芪30g，党参25g，升麻lOg，柴胡lOg，羌活lOg，防风lOg，细辛3g，黄连 lOg，炙甘草lOg，四剂后呃逆腹满大减，继服10剂，诸症消失，再未复发。

按：患者由于平素辛劳耕作，饮食不节，损伤脾胃，脾胃一伤，阳气日损，遂出现上述诸证。初予旋覆花、代赭石、柿蒂、半夏等意在降逆平呃，佐以党参、白术、陈皮、生姜等健脾和胃。非但胃气上逆没有缓解，反造成脾阳受损下陷之证。脾之清气下陷，浊阴之火得以上乘，病人才出现口苦等“阴火”症状。“阴火”乃气虚所致的虚火。故改用黄芪、党参、升麻、柴胡、炙甘草以补中气升脾阳，气味轻薄之风药羌活、细辛、防风升发清阳、祛风除湿；佐以苦寒之黄连泻虚中之火，则阳气伸，阴不病矣。此方中无沉重降逆之物，均为轻扬升散之品。服后，上逆之胃气降，呃逆止，腹满消，这其实是吻合了脾胃升降之主次关系即脾升为主，胃降为辅，故脾阳得复，不降胃而胃自降矣。

例2：杨某，女，46岁，主因“呃逆三月余加重两周、伴胃脘胀两周”入院治疗。三个月前因情志不遂，出现呃逆、两胁微胀痛，一直未予治疗。近半月呃逆加重，胃脘胀满、身倦乏力、纳呆食少、舌淡苔薄腻，脉弦缓。行上消化道钡透未见异常，又拍胸片：胸膈正常未见粘连。初予疏肝健脾降胃之法，药用旋覆花(包)10g，代赭石(先煎)20g，青皮8g，枳壳lOg，柴胡8g，苍白术各lOg。7剂后毫无显效，呃逆不止，胃胀不减。改用健脾升阳之法，药用黄芪30g，党参20g，柴胡12g，升麻lOg，白术lOg，桔梗lOg，陈皮lOg，炙甘草lOg。4剂后，呃逆症轻，胃胀大减，继服7剂后呃逆止，胃胀消，未再复发。

按：患者由于情志不遂日久，致肝之疏泄不足，木不疏土，致脾不升清、胃不降浊，气逆而发为呃逆。初予旋覆花、代赭石降逆止呃，青皮、枳壳和柴胡行气疏肝，苍、白术健脾。不料肝气伤而疏泄更弱，脾气伤而中气更虚，胃气不能独降而上逆更甚。遂改用健脾升阳之黄芪、党参、升麻、白术、炙甘草，柴胡兼以疏肝、桔梗重在升提、陈皮理气，方使脾气得以升发，胃气自然和顺而降。是谓：不降胃而胃自降矣；脾胃升降调和，肝气得以疏泄，此为不疏肝而肝自疏矣。

2．结语：中医理论认为：脾胃为人身气机之枢纽，脾升胃降，其中脾之升清犹为重要，脾之升清乃胃之降浊得以实现的先决条件。李东垣《脾胃论》中提出“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生“，他特别强调脾胃清气对人体的作用。故在治疗时重视升发脾之阳气，在其许多方剂中特别喜欢用升麻、柴胡、防风、羌活等，以随脾之升发之性。因此在临床中，遇到胃气上逆所引起的呃逆病症，要分清虚实，辨明病位；对肝脾未病或虽病未虚者，可用沉降之法，以降逆和胃止呃；但若肝脾已虚，其疏泄升发不足时，不可一味沉降，宜当升散，以复肝脾疏泄升发之功。正如李东垣所强调的“脾气升发，则元气充沛，人体始有生生之机。“即所谓：脾气升发、胃气自降，脾胃调和、肝气自疏，气机不乱、呃逆止矣。故“呃逆亦可升散”。