颜德馨审机论治冠心病经验

　　颜德馨教授诊治冠心病擅从气血论治，遵循《金匮要略》“阳微阴弦，则胸痹而痛”、“今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者”之说，认为冠心病的基本病机为阳虚血瘀，故临证注重运用温阳活血法，并针对冠心病心绞痛、心律失常、心力衰竭等不同病机变化，配以适当药物论治，疗效显著。兹将其审机论治冠心病经验整理如下。   

1基本病机

1．1阳虚为本

　　心居阳位，在五行属火，为阳中之太阳。《素问·生气通天论》谓：“心者，生之本，神之变……为阳中之太阳，通于夏气。”心居上焦，属阳脏，而主阳气，阳气主动，故心脏能不息搏动。心主一身之血脉，藏神而主导全身，其生理功能正常与否，均与阳气盛衰相关。心的生理特点决定了心病的基本病机为上焦阳气虚弱，心阳不振，以致阴邪上乘，水饮、痰浊、瘀血互结。胸阳痹阻，阳气不通。颜老在诊治冠心病的临证中，特别强调“有一分阳气，便有一分生机”，凡诸多病因如禀赋虚弱、外感六淫、内伤劳累、七情失度、饮食失节、汗出太过、年老体弱等均可导致心阳受损，阴霾丛生，血脉不畅，瘀血内生，从而引发胸痹、心悸、心水等病证，故轻则用薤白、桂枝以通阳，甚则用附子、干姜温阳，临床多用四逆汤、附子汤、通脉四逆汤等化裁治疗冠心病，效果多显。

1．2瘀血为标

　　《素问·痹论》谓：“心痹者，脉不通。”心为阳脏，主血脉，若心阳虚弱，推血无力，势必导致心血不畅，心脉瘀阻。冠心病临床所表现的胸闷心痛、心悸、舌紫、脉涩或结代，以及后期出现的喘促、水肿等，均为瘀血征象，故心阳虚、脉不通是冠心病的基本病机。颜老认为，瘀血既是冠心病发病的病理产物，又是其致病之邪，冠心病的瘀血表现特点每与阳虚证兼见，由于瘀血为患，既易寒化，又易热化，也易与痰饮、湿浊等有形之邪兼夹，故冠心病的病机演变多呈虚实相夹、寒热错杂、痰瘀互结、瘀水互蕴等。在冠心病的审机论治过程中，活血化瘀法始终贯穿其中，同时又不可专事活血解凝以取效于一时，必须以温运阳气为主，治其根本。临床多取血府逐瘀汤、瓜蒌薤白白酒汤合苓桂术甘汤、急救四逆汤同用，可收事半功倍之效。

2论治

2．1治胸痹，兼顾气机升降

        冠心病心绞痛可因病情轻重而表现各异，轻则胸窒憋闷，重则胸膺疼痛，甚则心痛彻背。颜老认为，当按胸痞、胸痹、真心痛分而论治。若胸满痞塞，闷及心背，此乃《金匮要略》所谓“胸痹，心下痞，留气结在胸”之证，系胸中阳气不舒，病机以阳虚气滞居多，其治在气；若胸心疼痛，固定不移，此乃瘀血阻于心络，阳虚血瘀为多，其治在血。

　　冠心病心绞痛每每胸闷胸痛兼见，故治疗用药必须兼顾气机升降，方可收“大气一转，其结乃散”之效，临床习在温阳活血法中加入枳壳汤。枳壳汤出自《苏沈良方》，取辛苦微温之桔梗开提气结，使当升者自升：以苦酸微寒之枳壳理气宽胸，使当降者得降，二药合用，则清气得以上升，浊气自然下降，气机通利，即无窒塞之患。若心痛彻背、背通彻心、畏寒肢冷、舌淡质紫、脉沉弱者，其病机则为阳虚阴凝，立法急宜离照当空，以除阴霾，取《伤寒论》附子汤化裁。方中附子主入手少阴心经，功能大补心阳，其性走而不守，善于祛除寒邪、疏通血气，用治胸痹者，有一举三得之妙；配以人参、白术、茯苓甘温益气；赤白芍和营活血。诸药配伍，共奏温阳散寒、益气活血之功。临床每加川芎、葛根等升发清气；降香、决明子等降泄浊气，使气机升降有序，清旷之区得以舒展。如心痛剧烈不止者，则辅以血竭粉、三七粉、人参粉等量和匀，每服1．5 g，气血同治，多可收药到痛止之效。

2．2治心悸，当佐通阳安神

　　冠心病心律失常以心惕不安，或心胸筑筑跳动而不能自主为主症，属“惊悸”、“怔忡”范畴。患者除有心悸症状外，多伴有胸闷胸痛、肢冷汗出等阳气不足之象，故病机多由心阳不畅或心阳虚弱，以致血脉不和，心神失养。颜老对此习用桂枝甘草汤治之，认为《伤寒论》中凡治心悸、脉结代者，均用桂枝与甘草配对，如治“心下逆满，气上冲胸”的苓桂术甘汤、“其人脐下悸者，，的苓桂甘枣汤、“气从少腹上冲心者”的桂枝加桂汤、“厥而心下悸”的茯苓甘草汤、“脉结代，心动悸”的炙甘草汤。桂枝辛温，主入心经，少用则通阳，多用则温阳，兼有活血定悸功效；配以炙甘草辛甘化阳，更有益于心阳的恢复。对脉迟、脉结等属阳虚夹瘀痰纠缠者，注重通阳祛邪之用，或配以麻黄附子细辛汤温阳通阳，或取瓜蒌薤白汤化痰通阳，或用血府逐瘀汤祛瘀通阳，以求通阳宁心之效；对脉代、脉微等属阳气衰微者，则合用通脉四逆汤以温阳通脉，此方为治疗少阴虚寒重证，故干姜较四逆汤增一倍，附子也选大者，温阳散寒通脉力宏；对脉促、脉数按之无力，或兼见沉细脉者，则按“实宜凉泄虚温补”之说，在温阳诸方中加入安神定悸之品；兼有神疲气短，心气不足者，则配以茯苓、茯神、酸枣仁、柏子仁等养心安神；兼有头晕头痛，肝阳上亢者，则佐以龙齿、龙骨、牡蛎、琥珀等平肝安神，或配以珍珠粉O．3 g、琥珀粉1 g、生晒参粉2 g和匀吞服，既可安神定悸，又能制约附子辛热上亢之弊，有一举两得之功。

2．3治心水，必辅泻肺利水

　　冠心病发展至心力衰竭，出现呼吸困难、睡眠中憋醒、水肿等症状，与《金匮要略》中描述的“心水者，其身重且少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”极为相似。其病机为心阳虚衰，心虚不能运血，阳衰不能制水，以致血脉瘀滞，水饮内停，心动则五脏六腑皆摇。治疗急当温补阳气，促使气通血活为先务，颜老习用急救回阳汤出入，此方源自王清任《医林改错》一书，原书为吐泻转筋、身凉汗出之厥证而设。方用附子、干姜、甘草四逆汤以回阳救逆；辅以党参、白术益气，红花、桃仁活血，相辅相成，全方以求温阳益气、活血通脉之效。临床可辨证加入葶苈子与黄芪、泽兰与益母草等药对，泻肺而利水，有相得益彰之功。心肺同居上焦，心阳不足，血涩不畅，三焦气化通路受阻，势必导致肺主治节失效，气失宣肃，水津失布，甚则化血为水，水瘀互结，凌心射肺，而见咳喘、胸痞、心悸，气促、不能平卧等危象，故治心水证必先温阳活血，并辅以泻肺利水。葶苈子质轻昧淡，上行入肺，既可泻肺气闭塞，又能宣肺布津消肿，与黄芪相配，攻补相兼，一升一降，升则补心气以扶正，降则泻肺气以消肿，用于心水证，有固本清源之效；泽兰气清味香，芳香悦脾以快气，气辛入肝以行血，兼能利水消肿；益母草性微寒而味辛苦，行血而不伤新血，养血而不滞瘀血，其性滑利，又擅长利水退肿，二药相配，相须而施，活血利水，用于“血不利则为水”之证，有“菀陈则除之”的功效。

3典型病例

        患者，男，72岁，2006年10月5日初诊。2年前体检发现心律不齐，随之逐渐出现胸闷气短、心前区闷痛，发作时间持续一二分钟。心电图示：频发室早，心肌缺血。曾间断服用麝香保心丸及硝酸甘油等，其效不佳。自诉近2周心前区疼痛频发，胸闷心悸，形寒肢冷，入夜梦多。查体：面色黧黑，巩膜瘀斑累累，舌淡黯略胖，脉结而弱。辨证为心阳虚弱，心脉失畅，瘀血阻窍，不通则痛。予温阳活血。处方：淡附片(先煎)5 g，生地黄12 g，当归9 g，失笑散(包)9 g，川芎9 g，赤芍9 g，红花9 g，桃仁9 g，枳壳4．5 g，桔梗4．5 g，怀牛膝4．5 g，石菖蒲4．5 g，桂枝4．5 g，炙甘草4．5 g。每日1剂，水煎服。3剂后，胸痛心悸已减，但动甚及饭后心悸较显。遂原方加黄芪30 g，继续肌药2周，胸痛心悸消失，复查心电图正常，仍守前方治疗3个月疗效巩固。