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肝衰竭是临床最常见、最严重的肝病症候群。为临床疑难病症之一。越来越多研究者认识到了内毒素血症在肝衰竭发病及影响预后方面的重要作用，但是对内毒素的治疗目前尚无特效药物。因此，笔者在内科综合治疗的基础上，积极探求运用中药治疗肝衰竭的优势有很重要的现实意义。
1肝的生理病理特征
肝为风木之脏，主疏泄而条畅气机。又藏血而调节血运，调节血运则可养筋脉润爪甲，肝受血而能上养二目，肝体阴而用阳，能调节全身气机，周转气血．促进消化吸收，维持筋脉的营养，这些生理特性决定了肝病的临床用药特点。同时人体的各项生理功能正常发挥需要五脏六腑之间的生克制化协调配合．如肝的生理功能正常发挥要靠母脏肾水来滋养肝体，脾土之运化．肺金之克制，则可成其条达之性，柔和之体。另一方面．肝的疏泄、调节血运功能正常发挥可促进胆汁的排泄、脾的升清降浊、肺的宣发与调控水液等。所以肝体自病可以导致其他脏腑的功能异常，反之亦然。比如肝衰竭时，肝体为内外毒邪所困，疏泄失常致胆汁排泄不畅而发为黄疸；肝病及脾伤胃，致运化失职而见食欲明显下降；全身气机失调波及肺脾肾而致水液代谢失常而出现腹水。
总之，肝的这些病理特点总以肝气易郁为始发．肝火易盛是重要因素，最终导致肝“体用同病”。这为笔者分析肝衰竭内毒素血症的基本病理因素及治法治则提供了重要理论依据。
2肝衰竭内毒素血症时的病因病机特点
肝衰竭是各种肝病中最严重的一种类型，也是许多肝病的最终阶段，分析其病机病理特点，自然也符合肝病的一般特征，比如湿热内蕴、瘀血内阻、肝阴亏虚等，但在此基础上，又有其自身的特点。
2．1 感受邪毒、正气亏虚、内毒丛生是本病的基本病理环节肝衰竭的发病，在我国以感染乙肝病毒为主，乙肝病毒性属湿热，缠绵难愈又易暗耗阴血，无论是其所致邪正剧烈交蒸的急性发病过程，还是感邪日久正气亏虚后的邪盛正弱的过程，都存在内毒丛生的一面。要弄清这一过程，首先应分清“内毒”、“外毒”的不同．以及传统医学所论之毒与现代医学所说之毒的异同。
毒邪作为肝衰竭发病的重要原因之一。包括了外毒和内毒两方面的含义。外毒主要指疫疠、有毒的物质，如肝炎病毒、酒精、化学毒物等；内毒指湿热毒、瘀毒等，是因外毒入侵导致机体脏腑功能紊乱、气血阴阳失调所产生的对机体造成进一步损伤的病理产物，对机体功能造成“二重打击”。而现代医学认为HBV感染变异与肝衰竭的发生直接相关，病毒复制是肝衰竭发生发展的必须条件和主要原因所在，这就类似于中医“外毒”的作用过程。同时，目前关于肝衰竭发病机制的研究主要有以细胞毒性T淋巴细胞为主介导的免疫损伤学说，以肿瘤坏死因子为核心的细胞因子作用形成的内毒素一细胞因子轴肝损伤学说，炎性介质介导的肝损伤学说，肝细胞内代谢网络系统紊乱学说等等．而这些细胞毒性T淋巴细胞、肿瘤坏死因子、内毒素、白细胞介素、氧自由基等本是机体正常所需的生理物质，在“外毒”刺激下过度的产生，对机体造成“二次打击”而成为“内毒”，这属于中医学所认识的“瘀毒”、“郁毒”等范畴。从中医学的角度来讲，外毒是引起肝病发作的始动因素，并通过造成内毒(指瘀血、湿热等病理产物)产生对机体的损伤，最直接的影响就是肝体受损，进而使外毒更易入侵，无力祛邪外出而加重病情，造成“二次打击”。可见，无论中医或是西医对肝衰竭时毒的认识只是基于不同理论框架下的阐述。总之，整个肝衰竭病程中，其中心环节是感受湿热毒邪致正气耗损，内毒丛生，并以瘀血内阻为主，内外毒邪相互为患。
2．2毒、瘀、虚是肝衰竭内毒素血症时的基本病理因素前面已经论述了肝衰竭的重要病理特征，可以看出。内瘀的产生是整个发病过程中重要的一环，也就是外毒所致内毒产生的这一过程。因“瘀”在发病环节上的承上启下性，故笔者单独提出，以强调其重要性，因此，可以说毒、瘀、虚是肝衰竭内毒素血症的基本病理因素。
结合现代医学对肝衰竭的病因机制研究，无论是各种肝炎病毒、化学毒物、酒精等，还是各种炎症因子、内毒素等都具有毒的特性，与中医学毒邪致病的认识相类似。所以说毒邪是肝衰竭内毒素血症的基本致病因素和病理因素之一。血是人体主要的营养物质，血液的正常运行依赖心的推动，脾的统摄和肝的调节，故肝病时最易影响到血的运行和对机体的濡润。肝衰竭患者多因感染肝炎病毒发病，肝炎病毒具疫疠毒邪之性，其性火热炽盛，其气秽浊，肝体受累最易致疏泄不畅，则血瘀滞不通：又其热毒之性入营血则耗灼阴血而成内瘀，火易动血而使其成离经之血，亦为瘀血。肝病藏血失职，则肝血亏虚，肝病克脾，使脾病而气血生化无源，亦成血虚，这更加重了体内瘀血状态。毒、瘀相互胶结，使病情加重。内毒素血症是由内毒素引发，中医学认为“热由毒生，变由毒起”，中医的热毒证与内毒素血症相似，中医的热毒和内毒素在致病上也一致。可见，肝衰竭时毒邪致瘀，瘀毒相互为患，其相互胶结日久的结果就是造成正气耗竭、阴液亏损。
肝的病理特性时已经明确肝阴易虚，且肝本阳常有余，阴常不足，特别是在感受热毒之邪、复加瘀血内阻造成肝衰竭时。此时造成肝阴受损主要是通过几个方面造成的。一方面，湿热毒邪入侵最易耗伤津液，暗耗阴血；瘀血内停，久而易化热更易伤及阴液；另一方面，肝体自病，波及他脏，造成整个机体阴亏的一面，如肝体本受肾水的滋养，今肝阴易虚，常常过度汲取肾水，久则出现肝肾阴虚，肝肾本同源，水不涵木则肝木愈枯；肝病最易传脾，致脾的运化水谷津液功能失常，不但造成血虚血少等，还易致水液失其常道而致水湿凝聚发为水臌，患者所表现的口干渴，小便少等症状皆因脾的升清降浊功能异常，阴液疏布异常及阴液亏少。同时，气属阳，阳生于阴液，阴液已亏，日久则无生化之源则气亦亏矣，且壮火食气，毒邪易生热化火，本身对机体正气就是一种消耗，结合肝衰竭患者所表现的重度乏力、少气懒言等症状。可见肝衰竭亦最常表现出气阴两伤的虚损的一面。
由此，笔者提出毒、瘀、虚是肝衰竭内毒素血症时的基本病理因素，热毒内蕴、瘀血内阻、气阴两虚是其基本病机。三者相互为患。
2．3清热解毒、活血化瘀、益气养阴是治疗肝衰竭内毒素血症的基本大法综合历代医家对肝衰竭治疗的经验，根据肝衰竭内毒素血症时毒、瘀、虚的病理状态，参考现代医学对内毒血症治疗的经验和缺陷，遵循辨病辨证结合的原则。即根据肝衰竭内毒素血症的基本病因、病机、病理，提出清热解毒、活血化瘀、益气养阴法为治疗本病的基本大法。本病在病机上属于“正虚邪实”，故对应的治疗原则为扶正与祛邪并举，清热解毒、活血化瘀、益气养阴法正是体现了这一原则。根据病情阶段的不同而3种治法有所偏重，以达到协同的目的。其主要作用有以下几点。(1)保护肝脏的解毒功能。肝衰竭时大量肝细胞的解毒、排泄功能受损导致及加重了内毒素血症，内毒素的清除、吞噬有赖于肝脏功能的正常发挥及免疫系统的参与。研究表明益气养阴的中药具有保护机体解毒功能的作用。如生脉注射液是具有益气养阴功效的中药制剂．实验表明其有较强的抗内毒素的作用，该作用主要是通过激活网状内皮吞噬系统，提高机体对内毒素的吞噬、降解和清除，为肝细胞的修复提供时机，更好的发挥解毒的作用。(2)改善微循环及抗DIC，促进肝细胞修复。微循环障碍及DIC时内毒素血症重要病理变化之一，直接影响着内毒素血症的预后。研究显示，清热解毒、活血化瘀的中药具有改善微循环和抗DIC的作用。于荣华等研究发现赤芍有扩血管作用，有利于改善肝脏微循环，降低门静脉的压力并阻止内毒素的吸收。由此可见清热解毒类和活血化瘀类中药具有对抗内毒素血症的作用。可以纠正因内毒素血症引起的微循环障碍，减轻肝脏损伤程度。(3)抗内毒素诱发的细胞因子或炎性因子作用。对内毒素致病机制的研究显示。内毒素诱发的炎性细胞因子对组织细胞的损害远远大于内毒素本身对机体的直接影响。许锋等通过实验研究发现，活血化瘀中药丹参对内毒素刺激下分泌的细胞因子白介素1、白介素6、肿瘤坏死因子有明显的抑制作用并呈剂量依赖性。
综上所述，对于肝衰竭的中医药治疗，我们应当合理利用现代医学的研究成果．始终以中医理论为指导临证用药，用药原则坚持顺其疏达之性、合其柔润之体而宏观调控气血，环节用药、阶段用药并重，同时注意宏观辨治与微观辨证相结合，以期充分展现传统医学的优势。