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随着循证医学的迅猛发展，临床医学研究改变了原有的经验医学模式，循证医学成为了以获得最佳证据为目标的医学模式。与中医传统经验总结的研究方法截然不同，循证医学给中医临床科研带来了挑战和机遇。中医学的发展需要用先进的科研理念进行武装，用世界共通的语言——“证据”说话，以吸引更多智慧的头脑一起研究。中医个体化辨证论治以及多靶点网络调控等非量化、动态多变、复杂性特点不该成为中医循证道路的障碍，中医药治疗也必须达到稳定、有效、安全、可控的目标，这是医学维护人类生命质量的根本需要。
根据现有的评价体系，如CONSORT声明、Jadad标准等，中医临床研究的证据级别普遍低下。在近20年我国期刊上发表的临床文献中，尽管随机对照试验发表的数量在逐年增长，但中医临床研究领域仍以非随机化研究报告为主【l]，高水平的随机对照试验仍缺乏。梁润英等对1981-2006年问的艾滋病中医药临床治疗性文献进行质量评价，发现无对照的系列病历观察文献最多，占57．5％，有纳入标准的文章31篇，占25．8％，有排除标准的6篇占5％，运用盲法3篇，34篇占28．3％的文章使用了统计方法，随机化的可信度和质量令人担忧；低水平重复性研究众多，缺乏创新和系统研究。许多尝试采用荟萃分析的方法评价中医药的治疗效果的研究，结论由于纳入的临床研究质量低而影响可信度。笔者从中看到了中医临床研究在方案设计、随机化分配、样本含量、统计方法的运用等方面均需要进一步加强。
如何运用循证医学思想，客观、科学地对中医药的有效性和安全性进行研究，从而促进中医药的优势发挥和持续发展，有些专家学者的成功经验值得借鉴。砷是具有悠久应用历史的中药之一，陈竺等研究发现了其有效成分三氧化二砷，具有抗癌作用，并明确了作用机制，使得急性早幼粒白血病成为第一种基本可以被治愈的疾病，研究成果相继在Blood、Caneer Res、Science等杂志发表，受到全世界瞩目。除了从中药单体成分进行研究之外，在国际上几乎不被承认的成分复杂、机制难明的中药复方研究也有成功实例。郑永齐等研发的PHY906源于l800年前的中药古方黄芩汤，该方由芍药、甘草、大枣和黄芩组成，经过符合国际标准的淬取步骤、成分确定、重新组合后，成为品质稳定、具有均一性的药品，经临床和实验证实在直肠癌、肝癌的辅助治疗中能发挥减低化学治疗副作用，加强多种抗癌药物疗效的作用。因此，走中医循证之路是必然和可行的。
笔者通过多年的国家科技支撑计划、国家科技重大专项等课题研究，在多中心中医临床研究的实施管理与质量控制方面积累了一定经验，希望与广大中医临床科研工作者共勉。
1．高质量的课题设计是中医临床研究的核心
中医临床研究在紧紧把握中医治疗特点的同时，合理运用循证医学方法，用开放的思维吸取国内外成果和有用资源，从研究目标、主要研究目的、研究方法、配套技术等各个环节缜密考虑，兼顾课题设计先进性和可行性，奠定好一个扎实而高水平的起点，这是成功的第一步。
(1)对既往成果、国外进展、专家意见等进行分析归纳，立足解决临床实际问题，明确研究目的，找出创新点。
以中药早期干预HIV感染者免疫功能的研究为例，面对无症状期HIV感染者静等疾病进展至免疫功能低下到HAART治疗标准的情况，根据既往中药免疫调节的研究成果，从免疫重建角度，而非仅仅从抗病毒的角度出发，研究中药早期干预、未病先防的作用，这对目前艾滋病毒疫苗和无症状期干预尚处空白的现状具有重要意义，是不同于常规治疗的创新之处。
(2)对研究人群进行充分调研，了解发病情况、诊疗水平、依从性等，预估招募受试者的时间、地域等因素，从提高所设计方案的可施性。
以中医综合治疗方案治疗早期肺癌术后患者的研究为例，选择在外科实力较强的省市级医院能很快招募到足够的受试者，并且患者定期随诊复查技术和机制更加健全，这将有利于长期随访和疗效评估。
(3)充分考虑和保障受试者权益，采集标本、检测检查、安慰剂、干预措施、疗程、访视频率等会影响受试者安全，影响其正常工作生活的研究行为要尽量控制到科学合理的范围内，特别要充分考虑干预措施可能引起的不良反应，以及对不同性别、年龄段受试者可能产生的作用差异，这是开展临床研究伦理基本要求，也是保证受试者依从性的条件之一。
以研究中医综合治疗方案治疗晚期肺癌患者的研究为例，主要终点指标是总生存期，而非观察中药对放化疗的减毒作用，因此要减少不必要的抽血化验和影像学检查的次数。考虑到放化疗的毒副反应，受试者筛选标准要严格限定体力状况评分、年龄、肝肾功能等因素。
(4)对研究方法的确定在以往研究和文献报道的基础上，确定研究方法听取多学科专家的意见和建议，特别是生物统计学专家。
根据研究目的和条件的不同，决定了不是所有的临床研究都要设计成随机对照双盲的试验。以“十一五”国家科技支撑计划“非小细胞肺癌中医综合治疗方案的研究”为例，充分考虑到中医个体化治疗特点，以放疗、化疗、晚期阶段不同的中医治疗原则为规范，研究中西医结合、西医、中医3种不同的综合治疗方案对患者远期生存的影响。患者在观察期间具体的治疗手段和药物在治疗原则范围内是动态变化的，因此，更适合队列研究的设计。对于某一特定药物或干预手段，在同质人群中研究随机对照的设计依然是最佳选择。此外，简单随机还是分层区组随机，是否设盲、样本量估算等，都要根据混杂因素、评价指标、预计疗效等情况进行合理设计。
(5)对于关键指标的检测，要充分考虑到各研究中心技术水平的差异，检测时限由专门技术人员进行集中检测是保证质量、减少误差的有效方法。
如果受运输费用、样本即时检测或保存等因素影响，可以考虑向各研究中心派遣专人检测或对各中心人员进行培训。以艾滋病免疫重建研究为例，免疫指标检测所需样本，需要4。C保存和运输，6 h内送达实验室处理，24 h内检测完毕。艾滋病患者多地处偏远贫困山区，而各研究中心的检测人员在特殊免疫指标方面未积累丰富经验，因此应采取委派专门