急性化脓性胆管炎救治体会

   急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，大多在胆道梗阻的基础上发生。如梗阻未能解除、感染未被控制、病情发展，则可发生急性梗阻性化脓性胆管炎，是外科急危重症之一，病死率高。近期笔者临床遇治该病症l例，现将救治体会介绍如下。
1典型病例
    患者，女，87岁，2011年9月14日“因神志不清半小时”送至某三甲西医医院急诊，头颅cT检查未见新发病灶。次日患者突然出现周身金黄色、双睛色黄、尿深酱油色，高热，食后呕吐。查体报告：心率ii0次／min，双肺可闻少量哮鸣音，双肺底少量湿哕音，全腹压痛明显；血常规：白细胞计数23．45×i0~／L，中性粒细胞82．1％；尿常规：尿胆原“++”，尿胆红素“+”，尿潜血“++++”；肝功能：丙氨酸氨基转氨酶(ALT)80 uL，天冬氨酸氨基转氨酶(AsT)80 u／L，总胆红素(TBil)105．O um01／L，直接胆红素(DBi l)49．8 pmol／L，谷酰转肽酶(GGT)295 U／L。201 1年9月20日腹部彩超报告：胆囊13．1 amX4．2 cm，壁厚1．1 cm，呈双边征，内可见多个直径O．6～1．1 cm强回声团，后方伴声影，囊内可见大量低回声沉积物，胆总管宽0．9 cm，内径0．6 cm，管内不清晰，可见一直径0．6 cm强回声团，肝下、胆囊周围可见少量厚约0．4～0．5 cm液性暗区。B超提示：脂肪肝，胆囊多发结石，急性胆囊炎，胆总管结石，胆总管增厚(胆总管炎不除外)，肝下、胆囊周围积液(炎性渗出物不除外)。西医诊断：急性化脓性 胆管炎，急性胆囊炎，胆囊多发结石，胆总管结石，重症肺部感染。家属拒绝手术治疗，予禁食、负压引流；美罗培南1．O g，1次／8 h；甲硝唑磷酸二钠粉针剂915 mg，每日2次静点。
    患者2011年9月27日16：00转至北京中医药大学附属护国寺中医医院。入院见：周身及巩膜黄染，尿色深酱油色，嗜睡，精神萎靡，面色晦黯，咳嗽，咳痰不出，大便2周未行，腹部胀满，舌淡红，苔白厚腻满布，脉沉滑。查体：体温37．3℃，双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音，腹部膨隆，右腹触痛、压痛、反跳痛阳性，右腹轻度肌紧张，右上腹可扪及一约12 cmX4 cm肿块，压痛阳性：血常规：白细胞计数14．6×109／L，中性粒细胞88．54％；尿常规：尿胆原“十+”，尿胆红素“++”，尿潜血“+”，尿蛋白“+”；生化：TBil 81．8 pmolL，DBil 67．2 Dmol／L，总蛋白58．8 g／L，白蛋白32．3 g／L，前白蛋白135 mg几，总胆汁酸146．5 nmol／L，碱性磷酸酶(ALP)535 u／L，GGT 912 u／L，ALT83 U／L，AST 280 U／L，乳酸脱氢酶(LDH)404 u／L，a～羟丁酸脱氢酶(Q-HBDH)308 UL。胸片：两肺多发斑片影。B超：胆总管内径0．5 cm，胆囊大小10．1 amX3．5 cm，壁厚O．9 cm，内可见多个强回声团，后方伴声影，较大的直径约1．7 cm，肝周、下腹部可见不规则液性暗区，较深处前后径约4．5 cm，左侧胸腔可见液性暗区。西医诊断：急性化脓性胆管炎，胆囊多发结石伴胆汁淤积，腹水，左侧胸腔积液，脂肪肝。西医治疗：禁食、抗炎、营养支持、保肝、抑酸等，予美罗培南0．5 g，1次／12 h；甲硝唑O．5 g，每日2次静点。每日入量为2 450 mL。中医诊断：黄疸；辨证：肝胆湿热、砂石内阻、瘀滞内结、正气亏虚。治法：疏利肝胆、清热利湿、通腑泄滞为主，辅以活血化瘀、扶助正气。处方以大柴胡汤合茵陈蒿汤加减：柴胡12 g，黄芩12 g，酒大黄12 g，枳实9 g，清半夏6 g，白芍15 g，太子参12 g，当归12 g，厚朴9 g，炒栀子6 g，杏仁9g川楝子9 g，延胡索9 g，茵陈30 g，大枣9 g，生姜6 g。3剂，水煎400 mL，鼻饲，每日2次。服药后2日，每日排便1次，量多色黄，无发热，余无明显变化。血常规：白细胞计数16．4×109／L，中性粒细胞87．94％：尿常规：尿胆原“+”，尿胆红素“+”，尿潜血“+”，尿蛋白“+”：生化：TBil 87．4 lamol／L，DBil 77．1 lamol／L，总蛋白54．3 g／L，白蛋白28．8 gL，前白蛋白87 mg／L，总胆汁酸134．3 pmol／L，ALP 470 U／L，GGT 595 U／L，ALT 52 U／L，AST 1 18 U／L，LDH 355 U／L，a-HBDH 324 U／L。继服前方7剂。患者此后每日排黄色稀水便，量多，无臭味，每日排尿2 050～3 400 mL。
    2011年10月8日：患者周身淡黄色，巩膜无黄染，尿色黄，精神好，2次自行坐起，面色正常，无咳嗽咳痰，大便每日1次，黄色稀水状，呈中药味，腹部不胀，舌淡红，苔白腻，脉沉滑。查体：双肺呼吸音粗，未闻及痰鸣音，腹部平坦，全腹无触痛、压痛、反跳痛、肌紧张，右上腹可扪及一约9 cmX 3 cm肿块，压痛阴性。血常规：白细胞计数8．1×109几(正常)，中性粒细胞81．51％；尿常规：正常；生化：TBil 39．5 pmol／L，DBil 27．5}amo]／L，前白蛋白180 mg几，ALP 432 U／L，GGT 468 U／L，总蛋白、白蛋白、总胆汁酸、ALT、AST、LDH、Ⅱ一HBDH恢复正常：胸片：两肺未见斑片影。B超：胆总管内径O．48 cm，胆囊大小8．15 cmX2．15 cm，壁厚0．68 cm，内可见多个强回声团，后方伴声影，较大的直径约0．5l cm，肝周、肠间隙可见极少量液性暗区，左侧胸腔可见液性暗区。结论：胆囊炎，胆囊多发结石伴胆汁淤积，腹水(极少量)，左侧胸腔积液，脂肪肝。患者病情好转，停禁食，予米汤鼻饲，停抗感染、保肝、抑酸治疗，减少补液。中医治疗：调和肝脾、清热利湿，处方以小柴胡汤合茵陈蒿汤加减：柴胡12 g，黄芩12 g，清半夏6 g，太子参12 g，炙甘草6 g，酒大黄10 g，茵陈30 g，炒栀子6 g，生姜6 g，大枣9 g，焦三仙30 g，莱菔子15 g。4剂，水煎鼻饲，每日2次。
    2011年lO月12日：自汗多，前方加黄芪20 g、白术10 g、防风6 g益气固表扶正，加鸡内金9 g消积化石。5剂，水煎鼻饲，每日2次。
    2011年10月18日：患者鼻饲清淡饮食，无恶心、泛酸等不适，面色及周身皮肤颜色淡黄，双睛不黄，不咳嗽无痰，眠安，大便正常，每日1行，尿色淡黄，舌淡红，苔薄白，脉沉细。查体：双肺呼吸音稍粗，为干湿性哕音，腹部阴性，未及包块。B超：胆囊大小6．5 cruX2．5 cm，壁厚0．5 cm，腔内可见多个强回声，后方伴声影，较大的直径约1．2 cm，腔内另可见密集弱回声填充，肝外胆管内径0．4 cm。2011年10月25日查肝功能：TBil32．7umol／L，DBil 16．8~mol／L，前白蛋白191 Illg／L，GGT 83 u／L。继续服用前方至2011年10月28日好转出院。
2讨论   
    患者由于胆总管结石、胆囊多发结石梗阻继发细菌感染致病，表现为目黄、身黄、小便黄，属中医“黄疸”病证。黄疸主要是由于外感湿热疫毒、内伤饮食、劳倦等因素致湿邪内盛，困遏脾胃，壅塞肝胆，疏泄失常，胆汁泛溢而成。患者发病突然，迅速周身金黄、目黄、尿黄、高热、神志不清，其为砂石内阻，湿热蕴毒，毒热炽盛，充斥三焦，深入营血，内陷心肝，成为急黄，为黄疸危重证。《诸病源候论》日：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。”治疗急需清热解毒、利湿退黄、凉血开窍，西医予胃肠减压及抗感染治疗。家属诉初下引流“向外喷黄水”，后神志稍好、体温下降、身黄略减，但均未彻底。初入我院仍身目俱黄、尿如酱色，且面色晦黯。其为湿邪毒稍减，然病重日久，损伤脾胃，失于健运，气血不足；且黄疸较久，有湿热、瘀血相结之象。另2周未排便、腹胀疼痛、苔腻满布，其为肝胆湿热与胃肠积滞相结之证。邪实内盛、正气亏虚、瘀血相结、肠腑不通，且有阳黄向阴黄发展之势，必急处之。故用大柴胡汤疏利肝胆、通腑泄热，茵陈蒿汤利湿退黄，用酒大黄、当归活血养血，太子参益气养阴扶正。患者服药后，先是排便较多，后排黄水，排尿增多，随之体温正常，黄疸减轻，肝功指标下降，胆汁淤积减轻，精神好转，食欲增加，逐渐向愈。
    《金匮要略•黄疸病脉证并治》日：“黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧者为难治。”说明黄疸之病，急予速退为先，急黄尤重，“命在顷刻”。急黄控制，可转阳黄，仍不可怠慢，若迁延失治，可转阴黄，缠绵难收，经年不退。退黄之法，《金匮要略•黄疸病脉证并治》曰：“诸病黄家，但利其小便。”化湿利小便，为黄疸正治之法，而服茵陈蒿汤后“小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也”也表明湿热之邪从之而出。然《金匮要略•黄疸病脉证并治》同样有云：“黄家所得，从湿得之。一身尽发热而黄，肚热，热在里。当下之。”笔者认为，黄疸有肠腑积滞，需通腑泄热，无肠腑积滞，同样可用清热泄下，使一部分湿邪从大便而下，通利二便，速利其湿，以图救急。此患者后排黄水，不仅未虚，反而热退神清、食欲好转，足以说明通利肠腑的必要性。总之，黄疸之病，急需把握，予邪出路，通利二便，方有生机。
    (收稿日期：2012-01-04，编辑：蔡德英)