心肌冬眠

　　近年来大量研究表明，心肌缺血后心肌功能状态和心肌存活与否直接取决于心肌缺血的严重程度和持续时间：①严重、持续的心肌缺血（包括冠状动脉完全阻塞引起的）导致局部心肌收缩功能的完全丧失和心肌的坏死。②严重短暂心肌缺血（一般＜20min）后心肌功能延迟恢复，称为心肌震荡（myocardial stunning，又有译为心肌顿抑或心肌眩晕）。③慢性持续心肌缺血，导致心功能持续降低，称为心肌冬眠（myocardial hibernation）。本文对心肌冬眠的发生机制、心肌冬眠时心肌代谢和结构等改变、心肌冬眠的诊断、治疗措施等做一综述。

　　1　心肌冬眠的概念

　　过去在大多数心血管病专家的观念中，严重的局部心肌功能障碍（如不收缩或收缩期反向膨出）代表该部分心肌已呈现不可逆的坏死。近年来随着冠脉搭桥或冠脉内介入治疗等的开展推广，越来越多证据表明这种功能严重障碍的心肌并未出现不可逆的坏死［1］。当通过冠脉搭桥或冠脉内介入治疗使冠脉血液供应完全恢复后，心肌功能可随之恢复正常。1978年，Diamond首先提出心肌冬眠这个概念，认为心肌冬眠是冠心病人的一种持续的心肌室壁运动异常，当冠脉血供恢复正常后，这种异常是可逆的。Rahimtoola在1989年提出心肌冬眠是静息心肌血流量减少时的一种相对少见的反应，心肌降低其功能使心肌血流量和心肌功能再次达到新的平衡。他并提出了心肌冬眠的定义：①心脏能自动适应心肌慢性低灌注状态。②心肌灌注和心肌功能之间能达到一种新的平衡。③这种新的平衡可维持相当长一段时间。目前对心肌冬眠的含义理解尚包括：①心肌冬眠是心肌对低灌注状态的一种适应性反应。②冬眠心肌是存活的。③冬眠心肌具有一定的功能储备。当小剂量正性肌力作用药物短暂使用时，可使心肌功能暂时提高。④当恢复心肌灌注时，心肌功能可恢复。

　　在病理生理和临床上，须将心肌震荡与心肌冬眠加以区别。这二者区别是：①心肌震荡由短暂严重心肌缺血引起，而心肌冬眠由慢性持续心肌缺血引起。②心肌震荡发生在心肌缺血后，而心肌冬眠发生在心肌缺血当时。③心肌震荡在心肌缺血终止后心功能恢复较慢，而心肌冬眠在心肌缺血终止后心功能恢复正常相对较快。

　　理解和研究心肌冬眠具有重要的临床意义：①认识和理解心肌冬眠是一种客观存在，是心肌对低灌注状态的一种保护性反应。在心肌灌注未恢复前，应保护而不是破坏心肌灌注与心肌功能之间的这种平衡，如减少心肌氧耗、慎用正性肌力作用药物等。②正确识别存活的冬眠心肌与坏死心肌的不同对于指导治疗措施的选择、判断预后具有重要意义。冬眠心肌可采用心肌灌注的方法来使心功能恢复，并改善预后［2］。而坏死心肌灌注时则可引起再灌注性损伤。③心肌冬眠既可存在相当长一段时间，又是一种不稳定的状态。当心肌缺血继续加重时，可导致心肌坏死和心肌功能不可逆的损伤。因此对有条件的心肌冬眠患者，应及早采用切实可行的措施，恢复心肌血供。

　　2　心肌冬眠的机理

　　作为一种特殊的病理生理状态心肌冬眠确实存在。目前有关心肌冬眠的动物模型已经建立［3，4］，最常用的实验动物为犬和猪。心肌冬眠临床上也常被观察到和报道［5］。但心肌冬眠发生的确切机理尚不清楚，目前认为可能与下列因素有关：

　　2．1　心肌低灌注状态使受累冠脉所支配的微血管血供减少，从而导致心肌纤维肌节的缩短。根据Frank-Starling定律，心肌纤维肌节缩短使心肌收缩力减弱［6］。但一些作者不同意这个假说。

　　2．2　心肌低灌注状态使心肌能量产生减少，能量储备降低，从而使心肌收缩力反馈性地降低。但临床上观察到只有当冠脉血供降低到非常低的水平时，心肌内ATP储备才减少。

　　2．3　反复心肌震荡是引起心肌冬眠的机理。一些作者认为心肌震荡（如由于冠状动脉内动脉粥样硬化斑块破裂、冠脉痉挛、冠状动脉内血小板粘附、聚集等）可引起心肌功能的延迟恢复。如心肌震荡反复发作，可引起心肌功能的持续减退。如心肌震荡后心肌血供未彻底恢复，则可引起心肌冬眠。

　　2．4　心肌缺血预适应。心肌缺血预适应是心肌在一次短暂缺血后的一种快速适应性反应，可在随后较长时间的心肌缺血过程中延缓心肌细胞死亡的速度。在心肌缺血预适应中，心肌降低其能量消耗，对保护心肌有利。心肌缺血预适应时伴随钙离子内流减少。有人认为多次心肌缺血预适应可诱导心肌冬眠。

　　2．5　基因表达改变［7］。研究表明心肌低灌注状态可促使心肌内基因表达的改变，诱导一些转录因子的表达，并促进细胞浆内一些蛋白的合成。