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The application of anti-DNase B microtitration test in the diagnosis of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease activity recurrence DONG Taiming, HUANG Zhendong, WU Hongsui, et al. Rheumatic Fever Laboratory, Guangdong Provincial Cardio-Vascular Disease Institute, Guangzhou 510100
【Abstract】 Objective To evaluate diagnostic value of anti-deoxyribonuclease B microtitration test in rheumatic fever.Methods Anti-DNase B antibodies of 87 patients with acute rheumatic fever (ARF) and 202 rheumatic heart disease patients with rheumatic activity (ARHD) were detected with anti-DNase B antibody microtitration test,and compared with antistreptolysin "O"(ASO) test.Results The positive rate of anti-DNase B (72.4%) was somewhat higher than that of ASO(67.8%) in ARF group, but there was no statistical difference (P＞0.05). The positive rate of anti-DNase B(83.7%) was significantly higher than that of ASO(47.0%) in ARHD group (P＜0.05). The number of sera with elavated titers in at least one test increased to 90.8% in ARF group and 88.6% in ARHD group when the anti-DNase B test was studied simultaneously with the ASO test.Conclusions Anti-DNase B microtitration test may be an useful tool in the diagnosis of RF.The positive rate of anti-DNase B test was higher than that of ASO in patients with ARHD.It is advantageous to perform more than one antibody test.
【Key words】 Rheumatic fever Streptococcus, pyogenes Deoxyribonuclease Antistreptolysin
目前在我国检测A组溶血性链球菌(GAS)感染的血清学方法，仅有抗溶血素O(ASO)测定。为此，我们于1986年引进抗DNA酶B微量法，10年来测定急性风湿热和活动期风湿性心脏病(风心病)病人共289例。现报告如下。
对象和方法
一、对象
研究对象均为1988～1997年9月的住院病人。
1.急性风湿热组：87例，均符合1982年Jones［1］标准。年龄4～65岁，平均18.3±12.7岁；男44例，女43例。其中心脏炎31例，关节炎37例，心脏炎合并关节炎12例，心肌炎合并舞蹈病、急性肾炎、动脉导管未闭各1例，舞蹈病2例，关节炎合并环形红斑2例。
2.活动期风心病组：202例，均符合复发性风湿热诊断标准［2］。年龄6～65岁，平均20.5±14.4岁；男123例，女79例。
3.非活动期风心病组：共147例。年龄8～67岁，平均27.6±10.7岁；男82例，女65例。临床经心脏听诊、心脏B超、X线胸片、心电图等确诊。
4.对照组：共150例。年龄6～70岁，平均23.1±19.3岁；男84例，女66例。除外急性风湿热、非活动期风心病、急性肾炎、急慢性咽炎、扁桃体炎等的健康人或患其他类型心脏病的病人。
表1 风湿热各组与对照组抗DNA酶B与ASO测定结果比较(例)
| 组别 | 合计 | 两项均
+ |
抗DNA
酶B + |
ASO
+ |
两项均
- |
阳性百分比(%) | χ2值 | ||
| 抗DNA
酶B |
ASO | 联
合 | |||||||
| ARF+ARHD组 |
289 |
127 |
105 |
26 |
31 |
80.3 |
52.9 |
89.2 |
46.44* |
| 其中：ARF | 87 | 43 | 20 | 16 | 8 | 72.4 | 67.8 | 90.8 | 0.25 |
| ARHD | 202 | 84 | 85 | 10 | 23 | 83.7 | 47.0 | 88.6 | 57.64* |
| 非活动期RHD组 | 147 | 3 | 23 | 5 | 116 | 17.7 | 5.4 | 21.2 | 10.32* |
| 对照组 | 150 | 2 | 7 | 4 | 137 | 6.0 | 4.0 | 8.7 | 0.36 |
注：两种方法比较，*P＜0.001；ARF：急性风湿热，ARHD：
活动期风心病，ARHD：非活动期风心病(下同)
二、研究方法
抗DNA酶B的测定采用微量法［3］，试剂由本室自制，并经美国明尼苏达大学世界卫生组织链球菌研究和参考合作中心鉴定合格，阳性质控血清由该中心提供。抗DNA酶B试验采用微量中和法。方法是首先灭活血清，然后取3个系列倍比稀释血清，加入DNA酶B抗原，温育15分钟，让抗原抗体充分反应，然后再加入甲基绿-DNA底物，温箱内放置24小时，视底物颜色消退的情况来确定抗DNA酶B抗体的滴度。阳性值用美国心脏病学会推荐的标准，成人≥0.12 U/L，儿童≥0.24 U/L，或间隔2次测定有2个滴度的抗体升高［4］。ASO用乳胶凝集法，阳性值≥0.50 U/L。每例病人取静脉血测定抗DNA酶B、ASO、C反应蛋白、血沉降率(惠氏法)、血尿常规、肝肾功能等。
三、统计学方法
率的差异用χ2检验。
结果
1.急性风湿热组：本组的抗DNA酶B阳性例数占72.4%，略高于ASO所测的67.8%，但差异无显著意义(P＞0 .05)，两者同时检测的阳性比例可达到90.8%。1例舞蹈病病人ASO阳性，而抗DNA酶B阴性；另2例则相反。
2.活动期风心病组：抗DNA酶B阳性83.7%，明显超过ASO的47.0%阳性(P＜0.001)，ASO与抗DNA酶B同时检测的阳性比例可达到88.6%。
3.急性风湿热+活动期风心病组：抗DNA酶B阳性占80.3%，明显高过ASO的52.9%(P＜0.001)，与ASO同时检测的阳性可达89.2%。
4.非活动期风心病组与对照组：非活动期风心病组的抗DNA酶B阳性百分比高于ASO测定的阳性结果，差异有非常显著意义(P＜0.001)；并高于对照组的抗DNA酶B阳性结果(P＜0.05)，提示非活动期风心病组的A组溶血性链球菌感染机会高于 对照组。对照组的抗DNA酶B检测阳性比例与ASO检测的阳性比较差异无显著意义(P＞0.05)。
5.急性风湿热与活动期风心病组抗DNA酶B阳性百分比比较，差异无显著意义(χ2为1.43，P＞0.05)；该两组ASO阳性百分比比较，急性风湿热组显著高于活动期风心病组(χ2为12.32，P＜0.001)。
6.抗DNA酶B试验的诊断价值：抗DNA酶B试验微量法不存在假阳性问题［5］，当出现抗DNA酶B抗体升高时，即证明现正被GAS感染或以前被GAS感染，因而从某种意义上说，抗DNA酶B试验对GAS感染具有很大的诊断价值。抗DNA酶B试验在风湿热疾病出现的阳性百分比即为其敏感性。
7.其他指标：血沉阳性占65%，与国内报道相同［6］；C-反应蛋白阳性在50%～60%；白细胞计数增高均数和阳性比例明显高于非活动期RHD组和对照组(P＜0.05)，阳性比例达60%左右；咽拭子GAS培养阳性仅10%。其余如天冬氨酸转氨酶、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、羟丁酸脱氢酶、IgG、IgA、IgM等生化和免疫学指标在各组中比较，差异无显著意义(表2)。
表2 风湿热各组白细胞、血沉、C反应蛋白及GAS培养结果的比较
| 组别 | 白细胞(×109/L) | 血沉(mm/h) | C-反应蛋白阳性 | GAS培养阳性 | ||||||
| 平均 | ＞10例数 | 百分比 | 平均 | ＞20例数 | 百分比 | 例数 | 百分比 | 例数 | 百分比 | |
| ARF组 |
13.9 |
47 |
57.4 |
45.8 |
57 |
65.5 |
26 |
59.1 |
2 |
8 |
| ARHD组 | 14.8 | 121 | 62.3 | 43.5 | 147 | 72.8 | 61 | 48.4 | 6 | 11.5 |
| RHD组 | 10.1 | 37 | 26.1 | 24.5 | 35 | 24.6 | 18 | 24.6 | ||
| 对照组 | 7.5 | 12 | 8.1 | 9.3 | 8 | 3.4 | 3 | 6.5 | ||
讨论
1992年修订的Jones标准，再次强调GAS感染证据作为诊断风湿热的必要条件，并单独立为一项，否则风湿热的诊断不能成立；且推荐抗DNA酶B试验是除ASO以外的最佳候选［2］。
抗DNA酶B微量法有较高的敏感性，还有良好的稳定性和重复性，不受血脂、标本污染等因素的影响，不存在假阳性问题［5］。Ferrieri［5］推荐，若只能选一项抗链球菌抗体，应该首选抗DNA酶B。另外，ASO和抗DNA酶B的抗体动力学存在差异，ASO反应出现较早，在3～5周达高峰，2个月大多降至正常；而抗DNA酶B抗体反应稍落后于ASO，高峰时间在4～6周，抗体高滴度状态比ASO更长，可持续3～6个月［6］。由于他们不同的抗体动力学，因而两者之间不仅具有很重要的互补作用，并且具有平行、独立的诊断作用。即任何一种抗体出现阳性，都意味着发生GAS感染。
国内风湿热病人ASO阳性者仅达50%左右［6，7］，加之现在风湿热临床表现多轻型或不典型，检测ASO时，其高峰期已过，故检出的滴度往往不高；而抗DNA酶B抗体在人体内存在较长时间，与ASO同时检测，提高诊断GAS感染阳性率，值得推广。活动期风心病的诊断也是临床难题，因其起病常模糊不清，就诊时部分病例的ASO滴度已降至正常，给临床判断带来困难。相反，抗DNA酶B抗体却维持在较高滴度状态，故呈阳性反应，有助于风湿活动的诊断。ASO对活动期风心病诊断的帮助不及急性风湿热，阳性百分比明显下降，其结果符合ASO抗体动力学。抗DNA酶B试验对潜伏期长的舞蹈病诊断帮助也很大。如本组报道，3例舞蹈病病人，ASO仅有1例阳性，而联合抗DNA酶B试验则全部阳性。
必须指出，抗DNA酶B试验不是诊断风湿热的特异指标，仅是GAS感染的确切证据，对于风湿热的诊断，仍需遵循Jones标准。
急性风湿热和活动期风心病合并组的ASO阳性率为52.9%，与国内研究结果相同［6，7］，但明显低于国外文献报道ASO阳性率的80%。原因除临床症状轻微，检测时间晚，或抗生素早已使用外［7］，可能还有检测方法学和检测试剂的差异，值得临床注意。
人体对GAS抗原反应并非均一，约25%的病人在GAS感染后，可以对某一抗原呈阴性反应［3］，因而联合2种或2种以上抗体测定，对风湿热的诊断可以获得益处。本组研究结果也证实，抗DNA酶B试验联合ASO测定，在活动期风心病组和急性风湿热组的阳性例数均在90%左右。建议有条件的单位采用多种抗体检测手段来帮助风湿热的诊断。抗DNA酶B试验不需要昂贵的仪器和设备，普通实验室即可开展该项检验，适宜于推广应用是其优点，其不足之处是，需24小时才能得到结果。
参考文献
1 American Heart Association Writing Group. Jones criteria (revised) for guidance in the diagnosis of rheumatic fever.Circulation,1984,69：204.
2 American Heart Association Writing Group. Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever： Jones criteria updated 1992.Circulation, 1993,87：302.
3 Ferrieri P. Immune respones to streptococcal infections. In：Rose NR, FriedmanA, Fahey JL, eds. Manual of clinical laboratory immunology. Washington DC: American Society for Microbiology,1986.336-341.
4 Kaplan EL.Prevention of acute rheumatic fever.In: Willis HL, eds. Current therapy in cardiovascular disease. 4th ed. St Louis: Mosby Year Book Inc, 1994.206-209.
5 Ferrieri P.Streptococcus.In: Milgrom F, Abeyounis CJ, Kano K, eds. Princiles of immunological diagnosis in medicine. Philadelphia: Lea & Febiger,1981.54-60.
6 胡治琦，全屏寿，王东元，等.急性风湿热321例次的临床分析.中华内科杂志，1981，20：11-13.
7 余步云.风湿热的现状.中华内科杂志，1994，33：4-5.