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天津市红桥区妇幼保健院 张冬梅
【摘要】采用回顾性分析方法，探讨枕后位的分娩方式及对孕产妇和围生儿的影响。通过对300例枕后位(观察组)和300例枕前位(对照组)的临床资料进行分析，比较两组分娩方式、产程情况及母婴结局。结果观察组阴道助产、剖宫产、软产道裂伤、产后出血、胎儿窘迫和新生儿窒息发生率均明显高于对照组，差异均有显著性(P<0.05)。两组第一产程和第二产程时间比较，差异均有显著性(P<0.05)。观察组胎头下降延缓和第二产程延长的发生率均显著高于对照组，差异有显著性(P<0.01)。结论枕后位可导致孕产妇及围生儿并发症增加，及时正确处理枕后位可减少、避免母婴并发症的发生。
【关键词】枕后位、持续性、分娩.
枕后位是临床上常见的头位异常．是导致头位难产的重要原因之一。如不能及时发现和正确处理可危及孕产妇、围生儿的健康及生命。现对我院300例枕后位的临床资料进行回顾性分析．探讨枕后位的不同分娩方式及对孕产妇和围生儿的影响。
1 材料与方法
1.1资料
自2000年1月至2006年12月在我院住院分娩的孕妇5082例。选择其中的枕后位300例作为观察组，年龄2O～41岁，平均26.4岁。选择同期枕前位300例作为对照组。年龄19～39岁，平均25.9岁。两组均为初产妇、单胎、足月妊娠，第一产程胎心监护正常，无妊娠合并症及并发症。两组孕周、新生儿体重、头盆评分情况差异无显著性(P>0.05)。
1.2方法
1.2.1分析指标 分析比较两组以下指标：
①分娩结局，包括：分娩方式、软产道裂伤、产后出血。
②产程时间情况。
③围生儿结局，包括：胎儿窘迫、新生儿窒息、新生儿产伤。
1.2.2诊断标准：
①产程异常、产后出血及胎儿窘迫的诊断按照《妇产科学》[1]的标准。
2枕后位的诊断按照凌萝达121主编《难产》[2]的标准。
③新生儿窒息：新生儿出生后1min或5rain Apgar评分≤7分。
1.3统计学方法
采用t检验及x2 检验。
2 结果
2.1两组分娩结局比较
观察组阴道助产、剖宫产、软产道裂伤和产后出血发生率均明显高于对照组，两组分娩结局比较差异均有显著性。见表1。
表1 两组 分 娩 结 局 比较
| 分组 | 自然分娩 | 阴道助产 | 剖宫产 | 产道损伤 | 产后出血 |
| 枕后位组(n=300) | 94(31.33) | 66(22 ) | 140(46.67) | 31(10.34) | 11(3.67) |
| 对照组（n=300） | 244(81.33) | 24(8) | 32(10.67) | 4(1。34) | 3(1.33) |
| P值 | p<0.01 | p<0.01 | p<0.01 | p<0.01 | p<0.05 |
2．2两组产程情况比较
第一产程和第二产程时间观察组分别为12.5±2.7h和1.9±0.6h，对照组分别为7.8±1.9h和O.8+0.5h。两组产程情况比较差异均有显著性(P均<O.05)；潜伏期延长和活跃期延长发生率观察组分别为32.34％(97／300)和34.34％(103／300)，对照组分别为6.0％(18／300)和7.34％(22／300)，两组比较差异均有显著性(P均<0.05)；胎头下降延缓和第二产程延长的发生率观察组分别为36％(108／300)和18.67％(56／300)，对照组分别为5.67％(17／300)和4.34％(13／300)，两组比较差异均有显著性（p 均<O．O1)。
2．3两组围生儿结局比较
胎儿窘迫、新生儿窒息发生率观察组明显高于对照组，见表2
表2 两组围产儿结局比较（例，%）
| 分 组 | 胎儿窘迫 | 新生儿窒息 | 新生儿产伤 |
| 枕后位组(n=300) | 57(19) | 32(10.67) | 5(1.6) |
| 对照组（n=300） | 13(4.34) | 8(2.67) | 2(0.34) |
| P值 | <0.01 | <0.05 | >0.05 |
两组比较差异均有显著性；两组新生儿产伤发生率比较差异无显著性(p>O.05)。
3 讨论
枕后位常见于分娩过程中，其发生率为6％～41％，其中60％转为枕前位[3]。第二产程枕后位的发生率为4％～10％，正确处理第二产程枕后位有助于改善母婴预后。如果在分娩过程中,没有仔细观察产程图或进行准确的阴道检查，枕后位很容易被忽略，以致不能及时发现并进行纠正，继续试产。当发生枕后位时，由于胎头俯屈不良，胎头以枕额径通过骨产道，径线增大导致胎头下降困难，从而出现产程延长、胎头下降延缓等产程异常。由于产程延长，胎头下降困难，引起继发性宫缩乏力，因此阴道助产、剖宫产、软产道裂伤和产后出血发生率均相继增高。本结果显示，枕后位者第一产程及第二产程时间均超过枕前位者。枕后位自然分娩时胎头俯屈不良，径线增加．出头困难，易引起软产道裂伤：另外枕后位者由于阴道纠正胎位及阴道助产率高也增加了软产道裂伤的比率：再加上枕后位剖宫产时，产程时间较长，子宫下段菲薄，胎头产瘤较大位置较低，娩头困难，也容易导致子宫切口裂伤。本结果显示，枕后位软产道裂伤发生率为10.34％(31／300)，其中剖宫产时子宫下段切口裂伤13例，阴道产会阴阴道裂伤18例。因此，枕后位不管采用何种分娩方式，均要警惕软产道裂伤的发生。由于枕后位与继发性宫缩乏力互为因果，加上软产道裂伤，产后出血发生率明显增高。枕后位对胎儿及新生儿也有不利影响，由于产程异常，新生儿窒息比率增加。枕后位产程延长、胎头受压时间长，甚至胎头严重变形，颅骨重叠，或者因宫缩不协调使子宫壁不能完全放松，宫缩间歇期的子宫血流量和胎盘绒毛间隙血液的重新充盈都不充分，易发生胎儿缺氧、窘迫。长时间缺氧可引起新生儿重度窒息，新生儿窒息的预后取决于窒息程度和持续时间。文献报道[2]第一产程枕后位的分娩方式以手术产为主(80％～90％)。本结果显示枕后位剖宫产、阴道助产及自然分娩率分别为46.67％ 、22％ 和31.33％，提示枕后位通过积极处理包括加强宫缩和徒手旋转胎头，超过1／2的产妇可经阴道分娩，超过1／3可顺产。
胎头下降延缓是枕后位最显著的特点，本结果显示枕后位组胎头下降延缓和第一产程潜伏期、活跃期延缓,尤其是活跃期延缓、停滞伴胎头下降延缓的发生率显著高于对照组，这主要是因为胎头入盆后应急速下降，但枕后位需在此时期内向前旋转135度成为枕前位娩出。因此胎头多阻滞于中骨盆水平，如合并宫缩乏力等不利因素，则增加分娩的困难。故对有产程进展缓慢或胎头下降延缓者，应及时进行阴道检查，确诊为枕后位时将其旋转为枕前位，观察1～2h，如果产程进展和胎头下降仍无明显改善者，及时行剖宫产术，以保证母婴安全。总之，枕后位者胎头下降受阻易出现继发性宫缩乏力，反过来又影响胎头旋转及下降，最终出现梗阻性难产。如果第一产程枕后位没有及时发现或者积极处理，进入第二产程后的处理比较棘手，特别是先露产瘤较大时往往忽略先露骨质部的最低点，选择适宜的分娩方式比较困难。如果处理不妥，将导致孕产妇及围生儿并发症显著增加。因此，认识枕后位的特点并正确处理有助于改善孕产妇及围生儿的预后。
参 考 文 献
1 乐杰主编．妇产科学．6版．北京：人民卫生H{版社，2005：143—227
2 凌萝达，顾美礼主编．难产【M】．2版．重庆：重庆出版社，2000：290—
321
3 Gardberg M，Laakkonen E．Salevaara M．1ntrapartum sonography and
persistent occiput posterior position：a study of 408 deliveries【Jl_
Obstet Gynecol，1998，91(4)：746—749