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患者男性，14岁，因肝脾肿大13年，贫血、乏力、反复水肿伴大量蛋白尿8年于1998年9月21 日入院。患者于8月龄时体检发现肝、脾肿大，经各项检查，未能查明原因。以后渐出现乏 力、头晕、抵抗力差易患感冒。1990年就诊于某大医院诊治，住院时曾有一过性抽搐，咯血 痰，双下肢水肿。当时查尿蛋白++++，Hb 46g/L,Plt 10×109/L，WBC正常，骨髓穿刺示 幼红细胞增多性骨髓像，痰含铁血黄素细胞阳性，拟诊为：肾病综合征，肺出血肾炎综合征 。予强的松足量诱导治疗，渐减药，疗程2年余。经治疗咯血停止，水肿消退，尿蛋白+++， 贫血改善，血小板计数回升。此期间无发热、无关节酸痛，无面部红斑，无脱发及口腔溃疡 等。1994年11月因肝、脾仍明显肿大、伴皮肤瘀斑住另某大医院，查血WBC正常，Hb 49 g/L ， Plt 13×109/L，尿蛋白+++，再次骨穿示红系增生性骨髓像。予强的松30 mg/日，病情 有所 改善再渐减强的松量。1996年5月曾出现低热，口腔溃疡，强的松力量至30 mg/日治疗后， 症 状改善，第三次骨穿未见明显异常。1998年7月再次因水肿、尿蛋白+++，血Hb60 g/L，服用 强的松45 mg/日，2个月后，尿蛋白仍++++，Hb 93 g/L,水肿消失，无发热、皮疹及关节疼 痛， 无尿频、尿急、尿痛等症，为进一步诊治入本科。患者父母和弟妹均健康，尿检未见异常。 入院查体：柯氏面容，轻度贫血貌，体温、血压正常，无皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，全 身无水肿，心肺未见异常，肝上界第5肋间，下界肋下3cm，质软、无压痛，脾未触及，神经 系统检查未见异常。实验室检查：Hb 95 g/L,WBC 9.6×109/L，N 0.57，Plt 142×10 9/L。尿蛋白+++，红细胞+++，尿蛋白5.2 g/24h。肝功能正常，A/G 24/32
g/L，乙肝二对半(-) 。BUN 6.9 mmol/L，Scr 85 μmol/L，UA 940 μmol/L。Glu 4.3 mmol/L，CO2CP 29 m mo l/L，FI 3.5 g/L，血电解质正常。血脂Ch 11.6 mmol/L,TG 11.2 mmol/L,Apo-A 1.69 g/L，Apo-B 2.70 g/L。血IgG 4.8、IgA 1.62、IgM 3.16，C3 0.44 g/L，
C4因血 脂高未测出。血ANA 1∶5(+)，Ads DNA(-)、ENA谱(-)，蛋白电泳 A 0.48，α2 0.15， β 0.14，γ 0.16。ECG示窦性心律不齐，B超示肝肿大，脾门厚4.1 cm，双肾未见异常 。X 片示心肺未见异常，双手腕部改变示骨龄延迟。入院诊断：(1)原发性肾病综合征；(2)结缔 组织病；(3)血液系统疾病。
住院经过：入院后暂按肾病综合征治疗，因并发带状疱疹，强的松减量至30 mg/日，予抗病 毒、营养神经药物及脂必妥降脂治疗。9月28日行肾活检。病理光镜：小球总数17个，节 段硬化8个，基膜弥漫增厚伴双轨形成，毛细血管局灶中度内皮增生，系膜细胞、基质弥漫 节段中度增生，毛细血管襻沉积物，近曲小管萎缩9%，间质局灶纤维化。免疫酶：IgG++～ +++、IgM+++、IgA++～+++、C3+++，
弥漫性血管襻沉积。电镜：2个小球，系膜区轻度扩大 ，以系膜细胞增生为主，部分毛细血管腔狭窄或闭塞，无明显内皮细胞增生，基膜弥漫性增 厚、屈曲，可见较多系膜插入，系膜区、内皮下可见较多电子致密物，足突弥漫性融合，微 绒毛变性，小球未见新月体形成。小管灶性轻度萎缩，可见较多脂滴，间质灶性纤维化，见 少量淋巴细胞及较多泡沫细胞浸润。病理诊断：弥漫膜增殖伴局灶节段肾小球硬化，轻度小 管间质病变，可疑狼疮肾炎。
第一次讨论
林沁医师 该例患者考虑诊断倾向于SLE，根据如下：(1)年幼始有肝、脾肿 大、贫血、血小板减少等血液系统损害；(2)曾有不明原因长期发热、口腔溃疡史；(3)长期 大量蛋白尿伴血尿；(4)肾活检提示可疑LN，病理类型为Ⅳ型。尽管以上临床表现不同时出 现，但仍应首先考虑SLE可能。
王丽萍医师 患者临床表现为先肝脾肿大和血液系统损害，而后肾脏渐受累 ，表现为大量蛋白尿伴血尿，8月龄始发病，病程漫长，考虑有如下疾病须鉴别诊断：(1)遗 传代谢性疾病；(2)血液系统疾病；(3)肿瘤；(4)结缔组织病。正如林沁医师所述，患者诊 断为SLE证据较多，可能性大，但根据患者生长发育迟缓，肝脾肿大，且有高血脂、高尿酸 血症的改变，糖原累及病须进一步排除。由于患者病程长，血液系统疾病及肿瘤可能性较小 ，可再行骨髓穿刺术予以排除。
余毅医师 患者病史长达10余年，8月龄时发现肝脾肿大，既往重度贫血史， 血小板减低，曾有长期低热、一过性抽搐和咯血痰史，骨髓穿刺3次未见明显异常，基本除 外原发于血液系统的疾病。外院曾诊为肺出血肾炎综合征，但患者肾功能始终正常，病程漫 长，未作抗基底膜抗体检测，亦未作肺、肾活检病理检查，此次肾活检未见抗基底膜抗体的 免疫学特征，可除外此综合征。本例患者临床特点：(1)少年男性，幼年起病，病程长；(2) 临床表现为肝脾肿大，曾有反复贫血、血小板减少，亦曾有低热、口腔溃疡、一过性抽搐及 反复咯血痰史；(3)肾脏受累，表现为肾病综合征，肾功能正常，偶有镜下血尿，血压正常 ；( 4)ANA 1∶5(+)，Ads DNA(-)、ENA谱(-)，血C3明显下降，因血脂高C4未测出；(5)肾活 检示弥漫膜增殖型肾炎，免疫酶呈“满堂亮”，电镜见内皮下较多电子致密物沉积。但光镜 未见明显的“白金耳”样改变，电镜亦未见管网状包涵物、圆柱状对合池及指纹状结构等超 微结构的改变；(6)从治疗看，强的松足量诱导，临床治疗有效，贫血基本纠正，血小板恢 复正常，但肝仍肿大，尿蛋白仍++++，强的松治疗期间并发带状疱疹。根据上述的临床特点 ， 诊断SLE、狼疮肾炎(LN)可能性大。患者ANA低滴度，AdsDNA(-)可能系激素对自身抗体的抑 制作用，现强的松已减量，临床病理仍有活动表现，建议复查血Ig、C3、C4、ANA和Ads DNA。另外，患者有严重高脂血症、高尿酸血症，化验ApoB较正常明显增高，ApoE未测，尚 须除外脂蛋白肾病，尤其是LN并发脂蛋白肾病可能。
陈建医师 此例患者给我印象最深的是，严重高脂血症，ApoB增高，ApoE未 测，应考虑脂蛋白肾病的可能。目前国内已报道2例，均为肾活检病理确诊。本例肾活检病 理光、电镜均未提示，建议重新阅片，并联系查血ApoE水平。是否可能在LN基础上合并脂蛋 白肾病，国外曾有类似报道。目前治疗应加强降脂、抗凝，暂缓环磷酰胺冲击治疗。
余英豪医师 本例患者肾活检病理光、电镜均诊断为膜增生性肾炎，考虑乙 型肝炎病毒相关性肾炎、紫癜性肾炎和狼疮肾炎。患者无乙型肝炎病史，乙肝两对半阴性， 乙肝相关性肾炎可能性不大。虽有皮肤瘀斑史，但病情呈慢性过程，病程长，可除外紫癜性 肾炎。结合临床诊断狼疮肾炎可能性大。但病理光镜未见典型的“白金耳”样改变，电镜亦 未见管网状包涵物、圆柱状对合池及指纹状结构等较特征的超微结构改变。根据患者临床表 现及上述医师意见，应除外脂蛋白肾病。病理阅片中未见脂蛋白肾病的特征性改变，如肾小 球毛细血管腔高度扩张，腔内大量淡染、网状物质充填，毛细血管呈气球性改变等。但若本 病 合并有LN，则病理改变就较为复杂多样化，我们拟重新仔细阅片，建议临床进一步检查，追 踪观察。
第二次讨论
张明炜医师 第一次讨论后，治疗上予加强降脂治疗，加用力平脂，并予肝 素 、尿激酶抗凝治疗，因并发带状疱疹，激素维持在30mg/日，继予抗病毒对症治疗。复查有 关指标，尿蛋白仍++++，血ANA 1∶5(+)，AdsDNA(+)，ENA谱阴性，血脂Ch降至6.27 mmol/L ，TG降至3.29 mmol/L，血IgG4.43
g/L，IgA 1.14 g/L，IgM 1.96 g/L，C3 0.477 g/L，C40.064 g/L。患者血中ANA持续阳性，AdsDNA阳性，低补体血症，结合临 床与病理，可确诊为LN Ⅳ型。
余英豪医师 根据上次讨论的意见，对肾活检组织光、电镜重新阅片，未见 肾小球毛细血管腔扩张，腔内物质特殊染色，PAS、PASM和Masson均为阳性，免疫酶染色IgG 、 IgA、IgM、C3、C4和C1q呈“满堂亮”。电镜可见内皮下较多电子致密物，未见 管网状包涵物、圆柱状对合池和指纹状结构，但此并非LN必有的超微病理改变，结合临床可 确诊为LN Ⅳ型，除外脂蛋白肾病。
谢福安医师 本例经临床和病理检查，已确诊为SLE，LN Ⅳ型，除外脂蛋白 肾病。患者为少年男性，幼年起病，病程长，缺乏SLE的典型的临床表现和实验室特征性改 变，致长期得不到明确诊断。鉴于此，我想总结一下男性LN的特点：(1)长期发热、关节和 皮肤病变少见；(2)血液系统、浆膜腔、心、肺、肝脏及中枢神经病变较多见或较重；(3)肾 脏病变较多见，且病理较重；(4)自身抗体阳性率低；(5)常规激素治疗效果较差，预后不如 女性LN。本例无明显皮肤、关节受累，血中自身抗体滴度低，且幼年发病，都不符合SLE的 一般规律。因此，临床上对于出现肾脏损害的男性患者，即便是少儿，如伴有明显的血液系 统损害或浆膜腔损害，又难以单一系统疾病解释时，应考虑结缔组织病致多脏器损害的可能 ，尽管其免疫学异常不甚明显，也不能轻易除外LN可能，尤其当肾脏病变主要在毛细血管襻 内皮下广泛沉积时，应高度怀疑SLE。SLE男性幼年起病较为少见，临床表现与女性患者有较 大差别，临床医师应了解其临床病理特征，从总体上综合分析病情，尤其是多系统的损害值 得注意。在临床和实验室检查证据尚不充分时，肾活检病理检查可能有助诊断，确诊LN关键 还在于掌握其临床病理特征。
后记 患者明确诊断为SLE、LN Ⅳ型，予中等量强的松联合环磷酰胺间歇冲 击治疗，临床症状改善，蛋白尿较前减少，门诊随访。