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【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106（2004）01-0079-02
我院自1989年1月～1996年1月，共收治肝癌230例，其中以梗阻性黄疸（简称梗黄）为首发症状的肝癌9例，占肝癌的3.9%，此9例均经手术及病理证实。现报告如下。
1 临床资料
本组9例，均为男性，年龄51～61岁;病程10天～6个月。上腹隐痛者7例，上腹绞痛者2例;9例均有黄疸，纳差消瘦者6例;皮肤瘙痒者5例，灰白便者4例，肝大者4例，9例均未扪及胆囊肿大，有乙肝病史者4例;乙肝表面抗原阳性者5例，8例检测甲胎蛋白，2例阳性。B超检查9例，8例提示肝内或肝内外胆管扩张。有5例提示扩张的胆管内有低回声或强回声光团，其中3例考虑胆管结石，2例报告胆总管下端梗阻，有3例提示肝脏占位性病变，分别为肝右后叶有一2.3cm×2.7cm的中低回声区，肝门部有一3.5cm×4.3cm的强光团，左肝内叶近肝门处有一3.9cm×4.7cm的较强回声光团，周围有声晕。CT检查6例，4例提示肝内外胆管扩张。2例分别提示肝脏右后叶及左内叶有不规则低密度区。PTC及术中胆道造影4例，3例提示肝内或肝内外胆管扩张，肝总管或胆总管中段梗阻，梗阻部位以下不显影，1例提示胆总管上段变细，充盈缺损。ERCP检查1例，提示三管汇合部以上不显影，考虑肝总管占位病变。术前诊断:胆管癌4例，壶腹部癌3例，胆石症不除外胆管病1例，原发性肝癌1例。
2 手术所见和病理诊断
2.1 手术所见 9例均见胆总管扩张，直径约1.8～3.0cm，肝总管壁不厚，无僵硬及狭窄。切开胆总管，均见胆总管内有暗红色质脆的栓子堵塞胆道。5例术中发现肝脏有癌块，分别为1.5cm×2.0cm、2.0cm×2.5cm、2.5cm×3.0cm、3.0cm×5.0cm、4.0cm×6.0cm大小。术前B超及CT提示肝右后叶有占位病变的1例，但术中未发现肝脏有肿瘤。
2.2 手术方法 9例均行胆总管切开取出癌栓，8例行胆总管T管引流术，1例行左肝外叶切除及胆总管空肠Y形吻合术。
2.3 病理诊断 取胆道栓子及肝脏肿物做病理检查，诊断肝细胞癌5例，肝腺癌4例。
3 讨论
本类型肝癌因其发病独特，即肝内原发癌灶很小时则较早地侵入胆道，引起胆道堵塞，临床首先表现梗阻性黄疸的症状。故很少想到肝癌的可能。常被误诊为胆管癌、胆石症或肝炎。有人报告1例肝细胞癌表现为肝外胆管癌栓，术后9个月尸检时发现肝内肿瘤。又因本类型肝癌发病率低，故未被人们认识而被忽视。国内报告发病率为2.08%～3.4%。本组230例肝癌中发现9例，占3.9%。有人认为本类型肝癌非经病理检查难以确诊。可见本类型肝癌的术前诊断是非常困难的。本组9例，仅1例在术前做出正确诊断。如何在术前对本类型肝癌做出正确诊断，有人提出，乙肝表面抗原阳性、甲胎蛋白阳性、肝内有占位性病变、逆行胰胆管造影胆管内有杯口状影等，可作为诊断依据。
我们认为，对本病的诊断还应注意以下几个问题:
（1）今后在梗阻性黄疸的病人中，除胆管癌、胆石症外，也应考虑到肝癌的可能，应有意识地进行筛选检查，如甲胎蛋白测定等。
（2）虽然AFP测定对肝癌有特异性的诊断意义，但尚有20%～30%的肝癌为AFP阴性。这意味着如单靠AFP来诊断本病将会漏诊。有人认为本类型肝癌AFP阳性率极低，故漏诊会很高。本组病人中，仅2例AFP阳性，其中1例术前诊断肝癌。6例AFP阴性者手术前均未考虑到肝癌而误诊。因此，AFP阴性者不能排除肝癌的可能。
（3）尽管B超及CT是诊断肝癌的重要检查手段，但在本类型肝癌的诊断中，要想通过B超或CT来发现肝占位病变是比较困难的。一是本类型肝癌的肝内癌灶很小，不易被B超及CT发现;二是B超或CT发现肝占位病变，常考虑为胆管癌肝转移。本组9例中，经手术证实4例无肝脏肿瘤块，5例有肝脏肿瘤块者，3例术前B超及CT未发现肝脏肿块。检出率为22%。所以在本类型肝癌的诊断中，应用B超或CT检查来发现肝占位病变的意义不大，主要目的是通过B超或CT了解胆道的变化。本组9例B超检查，8例提示肝内或肝内、外胆管扩张。有5例提示扩张的胆管内有低回 声或强回声光团。此为本病的特殊表现。如能排除结石，则诊断本病基本成立。而胆管癌的B超显示为梗阻部位的胆管壁增厚，管腔狭窄，梗阻部位以上的胆管扩张，梗阻部位以下的胆管正常。此点在与胆管癌的鉴别诊断上有重要意义。本组6例行CT检查，4例仅提示肝内、外胆管扩张，对胆管内的改变未能显示。由此可见，B超对本病的诊断优于CT检查;
（4）PTC、ERCP或术中胆道造影，可显示梗阻部位的胆管内有充盈缺损，与胆管痛的管腔狭窄是不同的。此时如B超检查能排除胆管内充盈缺损为结石所致，则可确诊本病，值得注意的是，因造影剂浓度高，胆汁粘稠，胆道压力高及病人体位的影响，有时造影很难确定梗阻部位的胆管的改变。本组5例行胆道造影，无一例能明显提示扩张的胆管内有充盈缺损，故造影时应尽量抽尽胆管内胆汁，将造影剂稀释到30%左右，变换病人体位，以期得到正确的造影诊断。
（5）在梗阻性黄疽的病人中，应动态观察血胆红素的变化，如为波动性变化，经ERCP检查排除十二指肠乳头癌，则应考虑本病。
（6）以往的文献中，均报告为肝细胞癌侵入胆道引起梗阻性黄疸。尚未见到肝腺癌侵入胆道引起梗阻性黄疸的报告，本组9例中，4例为肝腺癌，及胆管细胞癌，有人认为肝细胞癌栓多起源于肝汇管区旁的肝细胞，较早地侵入肝内胆管引起梗阻性黄疸。而胆管细癌栓直接起源于小肝管壁，更易向胆管腔内生长引起梗阻性黄疸。但因胆管细胞癌发病率底。有人报告为4.1%。故胆管细胞癌形成胆道癌栓的机会就更少，这两种癌栓仅有组织类型上的区别，其临床表现诊断及治疗是相同的。
作者单位:110082辽宁省东港市中心医院普外科
（编辑海 涛）