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【摘要】目的 :评价多层螺旋CT肺血管造影（MSCTPA）在诊断肺动脉栓塞中的作用及价值。方法:对临床怀疑肺动脉栓塞（PE）经CTP明确诊断的30例患者进行回顾性分析。结果:30例患者累及70处肺动脉及其分支，直接征象：部分性充盈缺损；附壁性充盈缺损；中心性充盈缺损即轨道征；完全阻塞。间接征象；局限性肺纹理稀疏，肺动脉高压。右心扩大，胸腔积液，肺梗塞灶。结论: 多层螺旋CT血管造影对肺梗塞能及时、正确的诊断肺动脉栓塞，是安全、无创、快捷的诊断方法。
关键词 肺动脉栓塞 体层摄影 X线计算机
The value of MSCTPA in the diagnosis of pulmonary embolism
:Purpose:Purpose:to evaluate the effectiveness and value of MSCTPA in the diagnosis of pulmonary embolism.Method: the regressive analysis was made in70 patients,which clinical suspicious of pulmonary embolism diagnosised by the CTPclearly.
Result:30patients involve in 70 pulmonary artery and its branches.direct signs:partial filling defect;mural filling defect;central filling defect that is track symptoms.lndircet signs:the limitations of lung markings sparse,pulmonary hypertension,Expanding the right heart,pleural effusion and the focus of pulmonary infarction. Conclusion:MSCTPA diagnosed pulmonary infarction in a timely and correctly manner which is a safe ,non-invasive,quick diagnostic method.
[key weads] pulmonary embolism,tomography,X-ray computed
肺动脉栓塞（Pulmonary embolism PE）在我国已成为一中常见病，其临床症状缺乏特异性，是临床发生误诊或漏诊的根本原因，肺栓塞的栓子99％是血栓，肺梗死的主要死因是右心衰竭、复发性肺梗塞及慢性肺动脉高压，肺梗死死亡率高（占20—30%）[ 1 ]，及时溶栓及抗疑治疗后死亡率降至8％左右，对我院30例急性肺动脉栓塞患者的临床资料及CT表现进行回顾性分析，旨在提高对本病的认识，并早期做出正确诊断和治疗，减低死亡率。
1、 料与资方法
收集2002年4月－2007年12月，经临床及MSCTPA诊断肺动脉栓塞20例，合并肺梗塞10例，本组患者男性19例，女性11例，年龄18－73岁，病程3天--2个月不等，采用飞利浦MX8000 4排螺旋CT，经左肘静脉注入碘海醇注射液80－100ml，层厚/层距3.6/1.2mm，螺距1.25，管电压120KV，管电流150ma，延迟时间17－25S，扫描范围从胸廓入口至膈上，自足侧至头侧行螺旋扫描，扫描时属患者深吸气后屏气一次性完成，采用多平面重组（MPR）、曲面重组（CPR）、三维重建（3D）等后处理。
2、结果
30例患者显示70处肺动脉分支受累，其中，栓子位于左肺动脉主干8个，右肺动脉主干6个，左上肺动脉6个，右上肺动脉8个，右下肺动脉6个，两下肺动脉背段动脉及基底动脉段总计36个。血栓在肺动脉内表现为不规则斑块状、条状充盈缺损，完全位于血管腔中心，呈轨道征称为中心性充盈缺损，如附着于血管壁上称为附壁性充盈缺损，血栓的形状取决于血管与扫描层面的平行程度及血栓的形成时间。若血管走行与扫描断面垂直时，管腔中心为低密度血栓，周边为高密度造影剂，边缘光滑或不光滑，称为部分性充盈缺损。若血管走行与断面平行则显示血栓附着于血管壁，表面多较光滑，血栓好发于大血管分叉处，肺动脉主干或分支完全被血栓阻塞称为完全性充盈缺损，并向其远端延伸，12例栓子位于肺动脉分叉处，向下延伸至右下肺动脉，18例均有肺动脉高压，其中20例表现为中心肺动脉扩张，其周围分支纤细呈“残根征”。10例伴有肺段梗死，均发生于下叶背段或后、外基底段，呈楔形高密度影，尖段与栓塞的肺动脉相连，周边为磨玻璃样渗出伴胸腔积液。
3 讨论
随着医学的发展，恶性肿瘤、心肺疾病患者发病率増加，且生存期延长，各种手术操作及创伤引起的疑血功能紊乱，使得肺栓塞发病率逐年増加[ 2 ]。 该病临床表现多样，缺乏特异性，确诊有赖于影像学检查， X线平片可作为诊断的筛选方法，但敏感性低，放射性核素敏感性高，但特异性低；X线肺动脉造影诊断准确可靠，但具有创伤性，且血管相互重叠，易掩盖小的栓子，临床上不能广范应用， 1992年Remy-Jardin等[ 3 ]首次报告了肺栓塞SCT扫描与肺动脉造影的对比研究，其结果与后来的报告都证明了SCTA对中心型肺栓塞敏感性高且特异性强。多层螺旋CT血管造影已成为诊断肺动脉栓塞的首选手段，且可观察病变的范围和程度，并有可能成为新的“金标准”。
多层螺旋CT具有扫描时间短、无呼吸运动伪影，无遗漏微小病变等优点，具有很高的检出率，对PE的诊断取得满意的效果。高质量的MSCTPA图像是正确诊断肺梗塞的关键。
根据笔者的工作体会结合文献报道，注意以下几个方面的细节，可提高肺段及亚段的肺动脉的显示率。（1）扫描前训练患者呼吸。（2）尽量采用薄层、大螺距扫描，而不用厚层、小螺距，以获得较高分辨率的图像，重建间隔应小于层厚的一半。(3)准确选择扫描延迟时间，如果延迟时间过短，则上腔静脉内高浓度的对比剂会产生大量的伪影，影响右侧肺动脉及其分支的观察，若延迟时间过长，肺动脉内对比剂浓度下降，影响栓子的显示。（4）常规的纵膈窗(w=300~350，L=35~50)显示小栓子的能力差，应根据兴趣区的密度调整窗宽及窗位。（5）采用左侧上肢静脉注射对比剂，由足侧向头侧扫描，可减少上腔静脉中高浓度对比剂形成的伪影，以提高空间分辨率，提高肺动脉栓塞的显示率，肺动脉栓塞是通过横断图像诊断的，为防止遗漏小栓子，设置合适的窗宽窗位，调整血管增强程度尤位重要，在横断面扫描的基础上，行冠状面、矢状面及3D重建，对于鉴别是血管腔内还是血管腔外结构改变以及评估血栓新鲜程度有帮助，并能提高诊断的准确性，超声心动图具有非常重要的价值，可作为疗效观察和预后判断，放射核素显像也是重要的检查手段。
通常情况下，肺动脉总是与相应支气管伴行（左上叶的段及舌叶动脉段起始段除外）而肺静脉不与支气管伴行[ 4 ]，因此，可用肺窗及纵膈窗连续交替观察的方法，正确区分肺动静脉。另外，调节窗宽窗位，最大限度地显示肺动脉，这样较小的栓塞才不会被掩盖，还有肺门淋巴结及血管间连接组织常被误认为PE，肺门及肺内淋巴结因无完整包膜，相邻肺动脉强化时可衬托出相应的边缘，易误诊为大血管PE，但连续多层面多方为观察，可区分PE的直接征象和间接征象与文献报道相似[ 5 ]。直接征象：（1）中心型充盈缺损，栓子位于血管腔中央，四周有造影剂环绕，即“轨道征”。这种征象是急性PE的重要征象；(2)附壁性充盈缺损，栓子紧贴血管内壁分部，栓子内侧呈环形凹向血流，尤其好发于血管分叉处，为亚急性或慢性肺栓塞的表现；（3）部分性充盈缺损，栓子位于血管腔内，大小形态不规则，栓子周围可见造影剂。（5）完全性充盈缺损，肺动脉分支完全阻塞，其远端血管内无造影剂充盈，常伴有相应肺段的梗死，表现为楔形高密度影，呈磨玻璃样渗出，与相应的肺动脉相连，PE的间接征象为肺纹理稀疏，肺梗塞灶形成，肺动脉高亚和胸腔积液。
螺旋CT血管造影不仅为临床提供直接的影像诊断依据，还可作为溶栓治疗的评估指标，文献报道，多层螺旋CT三维重建技术能更好地显示细小的亚段肺动脉栓塞，且扫描速度更快，分辨率更高，移动伪影少。本组才用多层螺旋CT扫描，较满意的显示PE的部位和形态，此项检查无创伤性，简便易行，设备普及，易被患者接受，是确诊PE理想的检查方法。
参考文献：
(1) 周荣康主编.胸部颈面部CT【M】.第一版.上海：上海医科大学出版社，1996,122~125.
(2) 吴仁昌，白荣杰，CT血管造影在肺动脉栓塞诊断中的价值『J』.黑龙江医学杂志，2007，31(11):801~802.
(3) Remy-jardin M ,Remy J，Wattine l ,et al Centra lPulmonary thromboembolism:diagnosis with spiral volumetric CT with the single-breath hold technique – comparison with pulmonary angiography.radiology .1992,185:381~7.
(4)吴仁昌，白荣杰，CT血管造影在肺动脉栓塞诊断中的价值『J』.黑龙江医学杂志，2007，31(11):801~802.
(4)孙淑敏，迟宝全，王东昕.螺旋CT血管造影诊断肺动脉栓塞[J].中国医学影像学杂志，2004，12（1）：40～42.
(5)郭平珍，刘怀军，王藏海，等.肺动脉栓塞的螺旋CT血管造影的诊断研究（附七例报告）【J】.中华放射学杂志，1999，33（5）
图1、2、3：血栓由主动脉向分支动脉延伸。图4：MPR示左上肺动脉完全性充盈缺损。图5：双侧肺动脉中心型充盈缺损即“轨道征”。图6：双下肺外基底段肺梗死。
作者：云南省曲靖市第一人民医院CT室 朱勇华 管雪静 杨昆良655000