术中经食管超声心动图

　　TEE及术中TEE的发展

　　术中经食管超声心动图（transesopha geal echocardiogra phy，TEE）是指在手术室中进行的TEE，包括麻醉后手术前的“术前诊断”、术中监测和手术效果即刻评价。也可将TEE探头带到ICU病房继续监测。

　　1971年，美国学者Side和Gosling就尝试用经食管多普勒超声观察胸主动脉血流。1976年，美国学者Frazin等报道M型TEE。1977年日本学者Hisanaga等首先报道经食管切面TEE。1982年，德国学者Souquet和Hanrath等推出电子相控阵食管探头，推动了TEE的临床应用。1987年彩色多普勒与高分辨率的食管探头结合，使TEE得以广泛用于临床。

　　TEE探头直接从与心脏相邻的食管内显示心脏结构，其探头频率较常规经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）高，故其图像分辨率高；且由于超声束不经过胸廓，尤其适合于肥胖、肺气肿和胸廓畸形患者。TEE 在显示心脏后上方结构(如降主动脉、成人房间隔等)及人工二尖瓣的返流方面也明显优于TTE。

　　术中TEE的主要临床应用

　　修正或补充术前诊断

　　Duke大学报道154例瓣膜成形术研究结果显示，19％的患者术中TTE在不同程度上改变了预定的术式或麻醉计划。我院最近的100多例术中TEE分析发现，约30％的患者术前诊断(主要是TTE诊断)存在不同程度的漏诊或误诊。如1例患者术前两次TTE检查均诊断为二尖瓣人工瓣瓣周漏而拟行二尖瓣再次替换术，但麻醉后TEE发现并无瓣周漏而及时取消手术。

　　术中监测

　　1.左心整体功能：早在1983年，Beaupre等首先报道用二维TEE监测心血管麻醉和术中患者左室内径的改变，以估计前负荷的影响。他们将TEE所获取的左室短轴面积变化与用漂浮导管所测肺小动脉嵌顿压变化及热稀释法所测结果同步比较，发现91％的患者从左室短轴面积的改变所计算的每搏量与热稀释法所测结果一致。目前，我们也正在进行这方面的对比研究。

　　2.节段性室壁运动：大量实验证明，心肌缺血时TEE所显示的节段性室壁运动异常早于心电图改变。Smith报道于50例心血管手术中TEE检测结果，发现24例出现节段性室壁运动异常，其中仅6例出现心电图的ST段改变，3例术中发生心肌梗塞者均出现持续性室壁运动异常，仅1例出现心电图ST段改变。

　　3.术中排气探测：心内直视手术后心腔内可能残留过多的气体，进而导致脑血管、肺血管或冠状动脉的气体栓塞。术中TEE能准确判断心腔内有无气体及其部位，指导外科医师准确排出气体。

　　4.插管定位：在颈外静脉穿刺时TEE能帮助麻醉医师准确显示穿刺导丝是否进入上腔静脉或右房。在放置漂浮导管和主动脉内球囊反搏导管时也具有准确定位作用。在微创心外科的麻醉中，TEE可引导经颈内或颈外静脉穿刺将心肌停跳液逆灌注管插入冠状静脉窦，或者将主动脉内阻断管经股动脉准确放入升主动脉。

　　手术效果的即刻评价

　　1.瓣膜成形术：术中TEE能够即刻了解成形术的效果。如效果不佳，还能分析具体原因，从而有机会重新完善成形术或改行瓣膜置换术。不仅二次开胸大大减少，且术后的复发率和死亡率也大为减少。综合资料显示，约9％～13％的病例体外循环转机前TEE能提供新的诊断信息或改变术式；6％～11％的病例转机后TEE提示明显瓣膜功能不全，3％～10％的病例不得不再次转机修补二尖瓣。

　　2.人工瓣功能：术中TEE除常规探查人工瓣结构和活动是否正常外，需重点探查人工瓣有无返流及性质。TEE探头位于左房后方，在显示人工二尖瓣时，其机械瓣所产生的声影及多重反射等干扰影位于远场的左室内，而左房的显示十分清楚，故能清晰显示人工二尖瓣的返流。多平面TEE增加了探查切面，明显提高了TEE对主动脉瓣部位人工瓣的探查价值。人工瓣跨瓣返流主要包括：（1）正常返流。用彩色多普勒探查，可见瓣叶关闭后与瓣环附着缘或瓣叶支架之间存在细小缝隙，所有人工机械瓣均存在不同程度的返流，其程度一般较轻；（2）病理性返流。系人工瓣故障所致。机械瓣可由于其机械障碍如卡瓣或血栓栓塞。生物瓣多数由于瓣叶的退行性病变所致。病理性返流一般程度较重，且多伴有人工瓣的狭窄，往往需急诊手术；（3）瓣周漏。其返流起源于瓣环外侧，且多为偏心性。瓣周漏不论返流程度轻重，都是病理性的。