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李荣胜1 马武华1 佘守章2△黎 峰1
1广州中医药大学第一附属医院麻醉科（广州510405）;
2广州医学院附属广州市第一人民医院麻醉科(广州 510180)
[摘要] 目的 研究含肾上腺素左旋布比卡因(LBUP)硬膜外阻滞效应及对血流动力学的影响，并与单纯LBUP比较。方法 择期子宫肌瘤手术病人40例(ASA I~II级)，随机分为二组。L组(n=20)用0.5%LBUP；LA组(n=20)用0.5%LBUP内含1：20万肾上腺素行硬膜外阻滞；用胸电阻抗法监测病人血流动力学的变化(SI、CI、SVRI等)，同时观察阻滞平面与双下肢运动阻滞情况及术中不良反应。结果 两组病人一般情况相似，其阻滞平面达T10时间分别为L组(14.0±3.2)min、LA组(15.3±6.7)min，最高阻滞平面出现时间分别为(23.3±4.4)min和(25.7±12.2)min；术毕运动阻滞评分均相似，LA组运动完全恢复时间(362±202)min长于L组(300±164)min，但无显著性差异。LA组HR、SI、CI显著升高，SVRI明显下降，其中SI、SVRI变化率大于L组(p<0.05)；两组MAP均呈下降趋势(p>0.05)。结论 左旋布比卡因加肾上腺素硬膜外阻滞效果与单纯LBUP相似，但阻滞时间有所延长；对病人血流动力学影响仅在初期呈一过性β受体激动效应。
[关键词] 麻醉，硬膜外；血流动力学；酰胺类；肾上腺素
△通讯作者：电话：020-81048306；E-mail: shesz@21cn.com
肾上腺素(adrenalin)作用于α1受体可使局部血管收缩，减慢椎管内局麻药吸收、降低局麻药毒性、增强阻滞效果。新型酰胺类局麻药左旋布比卡因(levobupivacaine，LBUP)硬膜外阻滞效应及对病人血流动力学影响未见报道，本研究探讨常规剂量肾上腺素对LBUP硬膜外阻滞效应及对病人血流动力学的影响。
1.1一般资料 妇科择期经下腹部子宫肌瘤手术病人40例(ASAⅠ~Ⅱ级)，随机均分为两组(L组和LA组)。排除标准：硬膜外穿刺禁忌证、高血压、重要器官功能障碍、肥胖指数(BMI)大于30kg/m2，具有上诉其中之一者排除在本研究之外。
1.2 研究方法 病人进入手术室后开通上肢重要静脉，静脉滴注300~500ml平衡盐溶液。左侧卧位常规L2~3间隙硬膜外穿刺，向头端置管3cm后平卧，鼻导管给氧3L/min，监测记录病人HR、SpO2、MAP、ECG、RR和用BoMed NCCOM3胸电阻抗法监测每搏输出量 (SV)、心输出量 (CO)等参数(取三次均值)，并根据相应公式计算出每搏指数(SI)、心排指数 (CI)、外周血管阻力指数 (SVRI)。
硬膜外腔注入试验剂量4ml，溶液由专人配置，L组为0.5%LBUP；LA组为0.5%LBUP+1：20万肾上腺素，5min后针戳法确定硬膜外阻滞效果后，3min内注入溶液13ml，总量为17 ml；观测试感觉阻滞平面(双侧不对称时取阻滞平面低者)，并记录达T10时间、最高平面及出现时间，记录时点为麻醉前(t0)及硬膜外给药前、及给药后0、5、10、15、20、25、30、45、60、75、90min及术毕(t1~t11)；双下肢运动阻滞强度采用改良Bromage运动评分(双下肢阻滞不对称时取阻滞程度高者)，记录时点为硬膜外给药前后0、10、20、30min及术毕，之后每小时观察1次至双下肢运动完全恢复；记录麻醉前及硬膜外给药前后血流动力学参数，每5分钟记一次，30min后每15分钟一次至术毕。
30min后麻醉效果满意手术开始，如麻醉效果不佳或手术时间长需追加局麻药者则给予硬膜外注入2%利多卡因4~6ml，必要时重复；注意观察记录术中可能出现不良反应(如内脏牵拉反应、低血压等)，并及时进行处理，如牵拉不适(如恶心呕吐、胃痛、胸闷等)时以芬太尼氟哌利多合剂1/2u静注；寒颤时予曲马多50mg静注；低血压(收缩压较基础压下降30%)予加快输液和麻黄碱10mg静注；HR减慢(小于55bpm)以阿托品0.3~0.5mg静注。术毕行术后镇痛。
术后评估麻醉满意度：优，肌松满意，牵拉无反应或反应轻微予氟芬合剂可缓解；良，肌松可，牵拉反应予氟芬不能完全缓解；差，肌松较差、牵拉反应重或疼痛剧烈病人要求术中镇静。
1.3 统计方法 计量资料以均数±标准差（），组间对比用方差分析及t检验，组内用配对t检验；运动评分用中位数(全距)-M(R)表示，用秩和检验比较；不良反应率用卡方检验。P<0.05为差异有显著意义。
2 结果
2.1 一般情况比较 L组和LA组病人年龄分别为（44±8）和（43±9）岁，体重分别为（58±10）和（57±9）kg，身高分别为（159±3）和（157±5）cm，术前血红蛋白分别为（113±10）和（117±15）g/L,手术时间分别为（122±13）和（120±17）min及局麻药用量分别为（20±3）和（21±4）ml;组间无显著差异(p>0.05)。
2.2 血流动力学变化
HR、MAP变化 L组病人硬膜外注药后，HR围绕基础值波动，20min时略高于基础值(7.5%，p<0.05)，60~70min相对基础值有所降低(0.5%~2.2%，p<0.05或p<0.01)；LA组心率出现短期内上升，0~30min心率明显增快(p<0.01)，60min后开始有所下降；麻醉后两组病人MAP均呈下降趋势，下降幅度两者无明显差异。
SI和CI变化 L组SI无明显差异，但不如LA组明显，CI仅在0min、20min时心率略增高(p<0.05)；LA组病人SI与CI变化趋向一致，与基础值相比，先是随着阻滞程度的加深二者均显著增高，幅度较L组大(p<0.05或p<0.01)，切皮后回降，其中CI回降明显，手术开始后，逐渐降至基础水平。
SVRI变化 硬膜外给药后，两组病人SVRI均降低，但LA组给药后即出现下降，且幅度明显大于L组(p<0.05或p<0.01,见表1)。
2.3 麻醉效果 两组病人麻醉起效时间、最高平面及出现时间、运动阻滞评分及均相似(p>0.05)，LA组运动恢复时间(362±202min)长于L组(300±164min)，但无统计学差异（见表2）。
2.4不良反应 两组病人麻醉期低血压、心率减慢、牵拉反应发生率、术中肌松效果及不良反应处理情况无显著差异(p>0.05，见表3)。
3 讨论
肾上腺素的α1效应使血管收缩，通常在使用局麻药时加入肾上腺素，以减慢局麻药的吸收、延长作用时间、增强阻滞效果[1,2]，其注入血管时引起HR、BP显著升高，因此可作为意外注入静脉的一种标志[3]。Baranowwski等[4]在硬膜外0.5%布比卡因中加入1：20万肾上腺素发现阻滞时间延长。但有研究表明硬膜外利多卡因复合肾上腺素并不延长作用时间[5]，Kopacz[6]研究发现0.5%LBUP中加入肾上腺素(1：20万或1：40万)并没有增强硬膜外阻滞，阻滞起效时间、维持时间与单纯LBUP组相似，可能因为LBUP与利多卡因不同，其本身有一定的局部缩血管作用[7]，虽然肾上腺素减少了硬膜外腔LBUP的吸收，使血浆最高局麻药浓度下降，但不足以影响LBUP硬膜外阻滞效应。本研究发现肾上腺素组硬膜外阻滞效应与单纯LBUP组相似，仅运动恢复时间有所延长，但无统计学差异；硬膜外给药后，其血流动力学变化出现β样效应，心脏正性变时变力作用，HR、SI均上升，同时兴奋血管平滑肌β受体、舒张血管、SVRI降低，与[8]研究相似。但MAP下降幅度与单纯LBUP组相似，可能与术前适度输入平衡液有关。
合用肾上腺素组与单纯0.5%LBUP组比，不良反应发生率无显著差别，分别有20%和15%的病人出现HR下降，术中肌松优良率分别为65%与75%。但肾上腺素组寒颤发生率增高，与Laishley[1]的研究结果相似，可能与肾上腺素参与体温调节中枢及脊髓水平的热传入冲动上传激发、或与肾上腺素β效应、扩张血管散热增加有关。两组病人未发现神经或心血管系统毒性明显不良反应，有报道[9]称一例病人意外静脉注射142.5mgLBUP后，仅出现短暂的精神亢奋和谵妄，无心脏毒性发生，说明LBUP作为强效酰胺类局麻药，临床应用较为安全。
由此可见，硬膜外左旋布比卡因加入小量肾上腺素(1：20万)阻滞效果与单纯局麻药相似，阻滞时间有所延长；含肾上腺素局麻药可初期引起的心率加快、每搏输出量上升、外周血管阻力下降，呈一过性β效应。
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表1 两组病人血流动力学变化 （）
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t0
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t1
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t2
|
t3
|
t4
|
t5
|
t6
|
t7
|
t8
|
t9
|
t10
|
t11
|
|
|
L组 |
HR(bpm) |
78+9
|
79+8
|
81+10
|
77+10
|
77+10
|
82+14
|
77+11
|
74+10
|
79+13
|
76+12
|
77+12
|
74+10
|
|
|
|
MAP(mmHg) |
86+11
|
88+12
|
88+10
|
85+12
|
81+12
|
73+14##
|
74+12##
|
72+10##
|
70+10##
|
70+7##
|
72+10##
|
74+14##
|
|
|
|
SI(ml/m2) |
53+9
|
55+8
|
52+12
|
55+12
|
52+12
|
56+13
|
56+14
|
55+14
|
51+11
|
52+11
|
51+10
|
49+10
|
|
|
|
CI(L/min/m2) |
4.1+0.8
|
4.3+0.7
|
4.2+0.9
|
4.2+1.2
|
4.2+1.4
|
4.8+1.4
|
4.3+1.3
|
4.1+1.1
|
4.0+1.0
|
4.0+1.0
|
3.9+0.8
|
3.6+0.8
|
|
|
|
SVRI(dyn/s/cm5) |
225+61
|
207+50
|
224+67
|
223+77
|
207+90
|
174+81##
|
189+84#
|
193+82
|
186+74
|
187+63#
|
189+53#
|
210+493
|
|
|
LA组 |
HR(bpm) |
81+9
|
86+9*#
|
88+10##
|
90+10**##
|
91+10**##
|
89+12#
|
89+9**#
|
86+10**
|
82+15
|
83+15
|
77+13
|
76+10
|
|
|
|
MAP(mmHg) |
87+10
|
86+9
|
85+10
|
83+10
|
82+10
|
78+12#
|
77+11#
|
75+11##
|
70+9##
|
74+7##
|
74+7##
|
79+12
|
|
|
|
SI(ml/m2) |
56+11
|
59+12#
|
68+14**##
|
69+16**##
|
67+20*#
|
69+14*#
|
64+20*
|
67+13*##
|
57+17
|
58+18
|
56+16
|
54+14
|
|
|
|
CI(L/min/m2) |
4.5+1.0
|
5.0+1.0*##
|
6.0+1.3**##
|
6.2+1.4**##
|
6.6+1.4**##
|
6.1+1.6*##
|
6.1+1.3**##
|
5.8+1.1**##
|
4.5+1.1
|
4.6+1.4
|
4.2+1.1
|
4.1+1.0
|
|
|
|
SVRI(dyn/s/cm5) |
215+56
|
191+54*##
|
159+41**##
|
150+39**##
|
135+35**##
|
154+54*##
|
141+40**
|
146+41**
|
177+56
|
184+58
|
197+57
|
208+62
|
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|
与L组比较 *；与基础值比 #p<0.05, ##p<0.01p<0.05, **p<0.01 |
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表2 两组病人麻醉效果比较 （）或M(R)
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|
感觉阻滞
|
|
运动评分（级）
|
|
完全恢复时间
|
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|
起效时间(min) |
最高平面
|
最高平面时间(min) |
10min
|
20min
|
30min
|
术毕
|
|
（min） |
||
|
L组 |
14.0±3.2
|
T8(T5-T10)
|
23.3±4.4
|
|
0(0-1)
|
1(0-3)
|
2(0-3)
|
2(0-3)
|
|
300±164 |
|
|
LA组 |
15.3±6.7
|
T8(T6-T10)
|
25.7±12.2
|
|
0(0-1)
|
1(0-2)
|
2(0-2)
|
2(0-3)
|
|
362±202 |
|
组间比较 P>0.05
|
表3 两组病人术中不良反应及肌松评价 例(%)
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组别 |
n |
低血压
|
心率下降
|
牵拉不适感
|
寒颤 |
|
术中肌松评价 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
优 |
中 |
差 |
|
L |
20
|
7(35) |
4(20) |
13(65) |
4(20) |
|
5(25) |
8(40) |
7(35) |
|
LA |
20
|
6(30) |
3(15) |
14(70) |
8(40) |
|
7(35) |
8(40) |
5(25) |
组间比较 P>0.05
参考文献
[1] Laishley RS, Morgan BM. A single dose epidural technique for caesarean section: a comparison between 0.5% bupivacaine plain and 0.5% bupivacaine with adrenaline. Anaesthsia[J],1988,43(2):100-103.
[2] 王鹏, 黄轶忠, 田玉科. 硬膜外麻醉时可乐定和肾上腺素对麻醉效果和血清利多卡因浓度的影响[J].中华麻醉学杂志. 1999, 10(19): 593-595.
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