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颈椎伤病外科的手术治疗进展

来源:骨与关节损伤杂志
摘要:自70年代以来,随着科学技术的发展,颈椎伤病的诊断治疗技术突飞猛进。1颈椎前路手术1。1颈前路扩大减压术颈前路减压植骨融合术从50年代中期由Smith-Robinson开展,至70年代中期,由赵氏设计了颈前路扩大减压术。此后又有潜行减压术、“Y”型减压术等术式提出,其目的是尽可能保存颈椎椎节的原有解剖及功能,这些术式......

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  自70年代以来,随着科学技术的发展,颈椎伤病的诊断治疗技术突飞猛进。现综述如下。

   1 颈椎前路手术

  1.1 颈前路扩大减压术颈前路减压植骨融合术从50年代中期由Smith -Robinson开展,至70年代中期,由赵氏设计了颈前路扩大减压术。随后徐氏等介绍了由Cloward首创的颈前路环锯减压术,其操作简单,易普及。此后又有潜行减压术、“Y”型减压术等术式提出,其目的是尽可能保存颈椎椎节的原有解剖及功能,这些术式可能由于技术难度高,而不如颈前路减压术易于推广。

  1.2 颈前路减压术的植骨融合 颈前路减压术的融合,人们常用自体髂骨块植于减压骨窗,但取骨区常常并发疼痛。旋转植骨似乎解决了这一问题,但植骨量少,以及吸收坏死,骨不连之并发病时有发生。有人用胸锁乳突肌锁骨头肌骨瓣移植[1]来促进植骨愈合,但不固定的植骨块松动、脱出仍是有待解决的问题。采用有骨块上、下间隙各旋一枚松骨螺钉对骨块予以界面螺钉固定,效果满意。刘氏[2]应用6例,全部获得骨性愈合。

  1.3 人工椎间植入物的应用 颈前路减压融合采用自体髂骨块植骨,终究存在压缩、吸收、骨不连问题。赵氏设计了颈椎人工关切、人工椎间盘,认为其勿需植骨,保留了关节的活动度,并有撑开作用。但由于未予植骨,没有获得骨性融合,人工关节终究有疲劳、脱出可能。相比较“空心螺纹状多孔颈椎椎间融合器”(Threaded fusion cage,TFC)则具有其更多的优点,它是由钛钢材料制成,表面遍布孔腔达70%,具有固定牢靠,椎间撑开、可恢复或保持椎间盘高度、损伤小、恢复快的优点。多孔钙磷陶瓷[3]亦是椎间植入物质的新材料,但目前尚未用于颈椎临床

  1.4 颈前路钢板螺钉固定融合术 对新鲜创伤、颈椎不稳,减压开窗较大和开槽减压的病人,最好的方法还是采用颈前路钢板螺钉固定融合术。早期采用普通槽形钢板螺丝钉固定,但螺丝钉必须贯穿椎体后壁,以防螺钉松动,脱出。Kostuik[4]等介绍了现代AO系列纯钛带锁钢板,螺丝钉无需穿透后侧皮质,亦能提供牢固固定。他们认为:颈椎带锁钢板可使固定节段有高度的内在稳定性,并具有操作简便、安全、并发症少,内固定材料生物相容性好、无磁性等特点,不必二次取出,尤其适用于颈椎外伤、肿瘤、及退行性变的治疗。

  1.5 颈前路寰枢关节融合术 经口腔入路是正对着颈1,2位置的最近入路。有人报道劈开下颌骨和舌,切开咽后壁作寰枢二侧块融合,术前需先气管切开、鼻饲然后手术、故创伤大、感染率高。待德[5]等报告了从颈前切口颈动脉内侧入路行寰枢关节融合,C1、2前侧开槽、植骨,认为该手术中采用颈过伸位,有利于寰椎复位,手术创伤小,安全、融合率高,且保留了枕寰关节功能。

  Nakanishi等最早报道前路螺丝钉固定齿状突骨折,适应证主要是Ⅱ型齿状突骨折。此术式不需要植骨、最大限度地保留了颈椎的功能。而骨折线为斜形和横韧带断裂者则是手术的禁忌证。

  1.6 颈前路侧前方减压术 主要适用于颈神经根型和或椎动脉型颈椎病患者,目的在切除钩椎关节增生或外伤骨折引起的椎动脉或神经根卡压。赵氏等报告在游离椎动脉后用小平凿先凿除椎体前外侧缘,再凿除钩突。徐氏等提出颈前路减压术同时咬开侧方钩椎关节,松解神经根。Brigham等则不需要游离动脉自制椎间撑开器,用微型电磨磨去增生的钩椎关节。此方法手术风险小,创伤小,减压松解彻底。

  2 颈椎后路手术

  2.1 后路枕颈融合术

  2.1.1 植骨加内固定融合术首例成功于1934年。但单纯植骨成功率很低,钢丝捆扎固定植骨块,假关节形成率为33%[6]。80年代甲基丙烯酸酯被用于植骨以后的粘合固定,而枕骨腐蚀、切口裂开率达15%,内固定钢丝断裂达13%[7]。徐氏等设计了枕骨外层骨瓣翻转髂骨块移植,临床应用融合率达96.7%。

  2.1.2 坚强内固定融合术 Roy -Camille于1986年首先设计了枕颈部定型钢板。其后Grob将定型钢板改进为可塑性AO重建钢板,通过松质骨螺钉固定于枕部,C1、2用经关节螺丝钉固定,牢固性大大提高。随后又设计了Y形钢板,倒骑于颈椎棘突两侧,按需要截取,辅以植骨。但固定节段越长,使用螺钉越多,并发症、手术难度也相应增高。

  在此同时,许多人报告了弯成U型、O型和形似U型但针对枕部和C2部弯成环形的金属棒固定技术,枕骨外板钻四孔,将U形棒捆扎固定于枕骨,另一端侧可按需要固定至任一棘突。手术具有克服螺钉穿透颅骨内板,脱落,断裂的缺点。适用于颈椎退行性不稳和类风湿性关节不稳及病变段较长的病例。

作者: 章庆峻 综述 赵定麟 审校
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