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摘要 目的：探讨电视胸腔镜下钳闭动脉导管的手术方法，总结近期及远期疗效。
方法：36例患者，平均年龄9.08±4.96岁，平均动脉导管直径0.62±0.25 cm，73.0%为管状型，其余为漏斗型，均采用大号钛夹钳闭。
结果：所有患者均成功地在电视胸腔镜下完全钳闭动脉导管，无导管损伤出血、喉返神经损伤等并发症，术后超声心动图复查，无残余分流。术后最长已随访3年，均未发现导管再通现象。
结论：电视胸腔镜下钳闭动脉导管可取得良好的近期与远期手术效果，值得推广应用。
中图分类号：R542.5 文献标识码：A
文章编号：1000—3614(2000)04—0212—02
Surgical Technique and Clinical Results of Interruption of Patent Ductus Arteriosus with Video-Assisted Thoracoscopy
Weng Guoxing Xie Qi Wang Huan et al.
（Department of Cardiac Surgery,Fujian Cardiovascular Institute，Fuzhou(350001),Fujian）
Abstract Objective:To investigate the technique and clinical results in patients with patent ductus arteriosus (PDA) interrupted with video-assisted thoracoscopic surgery(VATS).
Methods:There were 36 cases in this group.The average age was 9.08±4.96 years old,with mean diameter of PDA 0.62±0.25 cm,73.0% was tubular-shaped and the rest funnel-shaped.The PDA was interrupted with large size of Hemoclip under VATS.
Results:All of these cases were successfully treated with VATS.There were no complications.Postoperative two-dimension echo cardiogram study showed no residual shunt.There was no recurrence in 3 years follow-up.
Conclusion:Interruption of PDA with VATS can be achieved with satisfactory early and late results,wider application is advocated.
Key words Video-assisted thoracoscope;Congenital heart disease;Patent ductus arteriosus
微创心脏外科手术是90年代心外科一大突破［1］，而电视胸腔镜技术的应用，则为微创心脏外科提供一种更安全有效的手段。现对我们1995年11月至2000年5月电视胸腔镜下动脉导管未闭(PDA)钳闭的手术方法及结果进行总结、分析。
1 材料与方法
临床资料 本组共36例，男13例，女23例，平均9.08±4.96(1.67～22)岁。PDA 73.0%为管状型，27.0%为漏斗型，平均PDA直径为0.62±0.25 cm，心胸比率0.57±0.05，63.6%患者心电图显示左心室扩大，左心室内径5.21±0.95 cm，肺动脉内径2.56±0.37 cm。
手术方法 气体吸入静脉复合麻醉，成人患者采用双腔气管内插管，小儿则采用将单腔气管插管送入右支气管，进行单肺通气；右侧90°卧位；常规消毒、铺巾后，于左腋后线、第3肋间做一2.5 cm操作口(成人3 cm，术中测量)，用婴儿胸骨撑开器稍撑开肋间；在同一肋间腋前线另做一个1 cm切口，置入电视内窥镜。经操作口，置入大纱布1～2块，将左肺上叶下推，暴露PDA，然后使用常规手术器械锐性+钝性分离PDA前壁与上、下缘，静脉注射三磷酸腺苷(ATP)降压后，用大号钛夹(13 mm)钳闭PDA，第一个钛夹置于PDA肺动脉侧，第二个钛夹置于PDA主动脉侧，如果导管较长，则在这二个钛夹中间置第三个钛夹。钳夹后，仔细检查肺动脉震颤是否完全消失，胸壁听诊进一步证实心脏杂音完全消失，确保PDA钳闭完全并且钛夹尖端超出PDA后壁。缝闭切口时，排尽胸腔残气，仅1例因排气不完全而用大号导尿管留置排气4小时，其余病例均未安置胸腔闭式引流管。
统计学处理：数据用均数±标准差表示，数据处理采用t检验，P＜0.05有显著性差异。
2 结果
本组病例均成功地在电视胸腔镜下钳闭PDA，肺动脉震颤完全消失，未发生PDA损伤出血或损伤邻近器官等并发症，无一例需转开胸手术，术后无左喉返神经损伤等并发症。平均手术时间(从麻醉开始至缝闭切口)103.42±7.76分，胸内操作时间20.46±8.77分，术后最高体温37.5±0.13℃，持续时间1.02±0.16天；应用杜冷丁0.19±0.53次/例；术后静脉应用抗生素2.14±1.32天，术后出现少量胸腔积液(为术后胸透见肋膈角变钝或少量包裹性积液)仅占总病例的23.3%，平均术后住院5.54±1.44天，最短仅住院2天。出院前所有病例行彩色二维超声心动图(2D-UCG)复查均无残余分流，与术前比较左心室内径缩小1.16±0.48 cm(P＜0.001)，肺动脉内径缩小0.83±0.36 cm(P＜0.001)。术后最长已随访3年，经2D-UCG复查未发现PDA再通现象。
3 讨论
电视胸腔镜由于其优良的光源系统和高清晰度的图像显示系统，90年代起在胸心外科的应用得到迅速发展［2］。其在PDA手术中的应用，最先由法国的Dr.Laborde于1991年报告［3］。归纳我们的体会有以下几个方面。首先，左腋后线第3肋间操作口，不但PDA显露很满意，而且达到微创、美观的效果；第二，由于可置入纱布将左肺下推，大大降低了对单肺通气的要求，解决了小儿麻醉的最难一个环节；第三，应用常规手术器械操作，更符合外科医师的手术习惯，操作安全、可靠、迅速，也便于推广；第四，由于本组病例平均年龄偏大，PDA直径粗，采用现有的中号(9 mm)钛夹难以完全钳闭；而在操作口条件下，则可用大号(13 mm)钛夹和常规钛夹钳，钳的开口大，钳夹安全、可靠；第五，在无有创动脉血压以及术中食道2D-UCG监测条件下，可经操作口用食指触摸胸主动脉，感知降压效果，以确保钳闭PDA时动脉血压降至理想水平；也可经之检查肺动脉震颤情况；第六，患者年龄≤10岁，无显著肺动脉高压，PDA直径＜8 mm为最适手术条件；成人PDA虽也可在胸腔镜下钳闭，但应更加小心操作；第七，与经导管栓塞方法比较，最大的优点是其费用约仅导管法的六分之一，而且可应用于低体重的新生儿。