点击显示 收起
脑、心脏、血管、肺、前列腺、肾上腺和肾脏
一、 ARB在降压领域的应用
IDNT研究了1715例高血压并发2型糖尿病肾病的患者随机应用irbesartan(300mg每日一次)、氨氯地平(10mg每日一次)或安慰剂对预后的影响。血压目标值为135/85mmHg。主要联合终点是血肌酐水平增加至基线值2倍、发生终末期肾病和全因死亡的时间。次要终点是发生心血管事件。平均随访2.6年。结果irbesartan分别比氨氯地平和安慰剂降低主要终点事件的危险23%(P=0.006)和20%(P=0.02);降低发生血肌酐水平增加2倍时间的危险37%(P<0.001)和33%(P=0.003);发生晚期肾病的相对危险irbesartan组低于其它两组(均为P=0.07);对全因死亡率和心血管事件的联合终点各组间无显著差异。表明这种肾脏保护作用不单纯与血压降低有关[28]。
微量蛋白尿和高血压是促使糖尿病肾病发生发展的重要危险因素。Parving等[29]研究报道了irbesartan对并存糖尿病的高血压患者肾脏保护作用和微量蛋白尿的影响。在这项多中心、随机、双盲和安慰剂对照的试验中,共入选590例并存糖尿病的高血压患者,irbesartan用量为150mg或300mg每日一次,随访2年。主要观察终点为糖尿病肾病开始发生的时间,定义为持续的尿白蛋白存在,即尿白蛋白排泄率>200μg/min,或至少高于基线值30%。结果与安慰剂相比,irbesartan 300mg治疗组和150mg治疗组发生主要终点事件的危险比(hazard ratios)分别为0.30(95% CI 0.14~0.61;P<0.001)和0.61(95% CI 0.34~1.08;P=0.08)。表明irbesartan具有改善2型糖尿病患者肾功能和微量白蛋白尿的效应。实际上约40%的2型糖尿病患者发展成肾病,高血压同时加速肾脏损害,因此,irbesartan对并存有高血压和糖尿病的患者肾功能保护具有重要价值。
4、改善心功能
ELITE-1(The Evaluation of Losartan in the Elderly)[30]比较了losartan和卡托普利对病死率的影响,对65岁以上的心力衰竭患者随访了1年,结果死亡和(或)因心力衰竭住院losartan组为9.4%,卡托普利组为13.2%,危险性降低32%(P=0.075)。危险性的下降主要是由于各种原因的病死率下降,losartan组病死率为4.8%,卡托普利组为8.7%,危险性降低46%(P=0.035)。可能不仅与losartan在受体水平更充分阻断RAS有关,还与阻断AT1后AngII与AT2结合介导的效应有关。样本量更大的ELITE-2结果尽管未证实losartan和卡托普利在减少死亡率和发病率方面的差别,但losartan治疗组的副反应明显少于卡托普利[31-32]。ELITE亚组分析显示captopril和losartan 48周治疗均能阻止左室扩大和心室重构。
Val-HeFT(Valsartan in Heart Failure Trial)是在标准抗心力衰竭治疗(包括ACEI、β阻滞剂、利尿剂及地高辛)的情况下,比较valsartan与安慰剂对心衰患者死亡率及由心衰所致病残率的影响,共入选5010例患者,随访近2年。结果显示总死亡率在两组间无显著性差异;valsartan组明显降低各种原因死亡率和病残率(包括死亡、非Q波心肌梗死和心力衰竭加重住院等)13.3%(P=0.009)。显著降低心力衰竭患者的住院率达27.5%(P=0.00001);明显改善患者生活质量(P=0.005)[33]。严重心力衰竭患者骨骼肌的血管常常发生重构,这种重构也部分是由于RAS系统活性增强。Malendowicz等[34]研究证实ARB并不加重心力衰竭患者骨骼肌血管的重构。
5、预防卒中和改善认知功能
许多新的策略目前都应用于在高危人群降低卒中发生的危险。比如积极的降脂治疗、抗栓治疗和外科治疗等。最近发表的LIFE研究显示losartan能有效降低高血压患者卒中发生的风险[35]。
ARB作为一种新型的降压药物,除血压降低以外还有其它许多有益作用。过去的一些研究证实高血压可导致认知功能降低,尤其是那些不接受降压药物治疗的患者。在一项临床试验中,losartan能改善高血压患者的认知功能,包括那些老年人(超过73岁)。这种效应并不能单独用血压降低解释,很可能是对整个RAS系统作用的结果。最终为老年人群提高生活质量提供了一种有益的治疗措施[36-37]。
三、 结论
目前已经有充分的证据令我们相信ARB作为新型降压药物在降压治疗领域是安全和有效的,在治疗轻-中度高血压中与ACEI、β-阻滞剂、钙拮抗剂和利尿剂同样有效,但在耐受性方面似乎更好。业已完成和正在进行的大规模临床试验已经和即将证实ARB在靶器官保护中发挥的重要作用,那时会更有助于我们合理使用和理解ARB治疗高血压、心力衰竭和肾脏病变的机理。