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摘要
目的：观察冠状动脉药物洗脱支架置入对直径小于2.5mm分支血管的影响。
方法：记录冠心病危险因子和冠状动脉病变特征，对比分析药物洗脱支架和普通支架置入对直径小于2.5mm分支血管的影响，并观察患者手术前后血清C反应蛋白和肌钙蛋白T变化
结果：648例患者783处病变共置入支架917枚，累及直径小于2.5mm分支血管1256支，其中药物支架组584支，与普通支架组672支。与普通支架组比较，药物支架组置入支架较长，但两组支架置入后分支闭塞发生率相似。进一步分析支架置入血管狭窄≥90％，分支血管开口出≥50%狭窄的826支分支血管，发现药物洗脱支架组（369支）较普通支架组（457支）支架置入后分支闭塞发生率较高（48支和45支），但无显著性差异。
结论：药物洗脱支架较普通支架置入易导致直径小于2.5mm分支血管闭塞，但未达统计学差异。
关键词 药物洗脱支架 冠状动脉 分支血管
冠状动脉支架术已成为治疗冠心病的常规方法，部分患者中，冠状动脉支架置入可不同程度地累及病变及临近部位分支血管。许多试验显示药物洗脱支架可通过抑制冠状动脉内膜增生显著降低再狭窄发生率，因此日益广泛地应用于复杂冠状动脉病变的介入治疗。与普通冠状动脉支架不同，为减少支架边缘再狭窄，药物洗脱支架置入要求支架完全覆盖整个病变长度，即所谓“从正常到正常”原则，因此选用支架相对较长，累及的分支血管较多。另外，涂层技术本身使支架厚度和面积增加可能对分支血管造成影响。本研究旨在回顾性分析冠状动脉药物洗脱支架置入后对直径小于2.5mm分支血管的影响，并与普通支架比较。
1 资料和方法
2002年6月至2003年9月在上海瑞金医院因冠心病稳定性心绞痛，陈旧性心肌梗死行冠状动脉支架术患者648例，其中738处病变在支架置入时累及直径小于2.5mm分支血管。将受累分支血管分为药物洗脱支架组和普通支架组。
采用标准方法行冠状动脉支架置入术根据病变狭窄程度采用直接支架置入或2.0mm×20mm小球囊预扩张后支架置入。药物洗脱支架长度根据“从正常到正常”原则选用，采用高压（≥12大气压）释放支架。分支血管在支架置入后闭塞或前向血流心肌梗死梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）≤1级为闭塞。
记录两组患者临床情况和病变特点，包括：性别，年龄，糖尿病，原发性高血压，支架置入血管直径，狭窄程度和分支血管直径，分支开口出狭窄程度，分支血管发出角度。比较两组患者支架置入后分支闭塞发生率和术后24小时血清C反应蛋白和肌钙蛋白T变化。
统计学方法：技数资料用 进行差异显著性检验：计量资料以 ±S表示，用t检验进行差异显著性检验。
2 结果
648例患者783处病变共处置入支架917枚，累及直径小于2.5mm分支血管1256支。普通支架组多为2003年1月之前患者，选用支架种类主要为Penta(Guidant),Coroflex /Coroflex Delta ( B-Braun), BX Velocity (Cordis , J＆J), S7 (AVE,Medtronic) ，Mustang (Microport), 药物支架组多为2003年1月以后患者，包括Cypher (Cordis , J＆J)和Firebird (Microport)冠状动脉支架。两组比较临床表现，病变特点和支架置入后分支闭塞情况均无明显差异，见表1。
表1 两组患者临床和病变特点及支架置入后血管闭塞情况（X的平均值 ±S）
组别 直径<2.5mm分支血管（支） 年龄≥65岁（例） 男性（例） 糖尿病（例） 原发性高血压（例） B2/C型病变（处） 支架置入血管狭窄≥90％（支） 分支开口出狭窄程度≥50％（支） 发出角度≤ 45度（支） 普通支架组 672 305 267 117 122 206 418 235 178 药物支架组 584 264 241 103 106 152 357 201 157
组别
严重钙化（处）
置入支架长度（mm）
置入支架直径(mm)
支架释放压力（ATM）
术后分支血管闭塞（支）
术后血清肌钙蛋白升高≥2倍（例）
术后血清C反应蛋白升高≥2倍（例）
普通支架组
82
17.3±6.1
3.1±0.4
12.3±4.8
79
56
42
药物支架组
56
19.5±5.3
3.1±0.3
14.8±4.1
64
41
36
注：与普通支架组比 P<0.05
根据支架置入后分支血管易发生闭塞因素，进一步分析支架置入血管狭窄≥90％，分支血管开口处≥50％狭窄的826支分支血管，发现虽然药物支架组（369支）较普通支架组（457支）在支架置入后分支闭塞发生率较高（48支和45支），但无显著性差异。
3 讨论
Almeda等研究发现，随着冠状动脉支架广泛用于冠心病治疗，分支血管发生闭塞的
风险由1995年的9.0%增加到2000年的28.0%.对于直径≥2.5mm分支血管可采用双导丝技术，对吻球囊扩张获知家置入等技术进行保护。对于直径<2.5mm分支血管，一般不采用预先保护措施。小分支血管闭塞虽较少导致心急梗死或死亡，但可引起术后心绞痛并可引起心肌损伤导致血清CK—MB和肌钙蛋白升高而影响患者长期预后。
既往研究发现，普通支架置入后分支闭塞主要与分支开口严重狭窄和分支直接起始于主支严重狭窄病变有关，同时高压球囊扩张可使分支闭塞风险增大。然而不同种类支架对分支血管影响差别不大。
Cypher 药物洗脱支架是在BX Velocity支架上覆盖载有雷帕霉素厚度4～8μm的释放控制膜构成，相当于在原有支架145μm厚度上增加了8％的厚度，因此导致分支血管闭塞风险增加。临床应用中我们也发现，与BX Velocity支架比较，Cypher 药物洗<脱支架硬度明显增加，通过弯曲病变能力降低。本研究结果显示，虽然药物支架组长度大于普通支架组，但两组分支血管闭塞率相似，可能与较长药物支架两端多覆盖在狭小病变上有关。亚组分析发现，于普通支架组比较，药物支架组在分支闭塞风险较大的支架置入血管狭窄≥90％，分支血管口开处≥50％分之患者中分支闭塞发生率较高，但未达到统计学差异。本研究结果显示药物洗脱支架对分支血管的影响与普通支架无差异，但确切结果还需大样本研究征实。