先心病房间隔缺损合并动脉导管未闭介入治疗一例

先天性心脏病单发缺损的介入治疗已经广为开展，并取得了显著的疗效。但复合缺损的介入治疗报导较少，尤其对于关闭顺序及关闭时机没有一个明确的规定，相关经验较少。我科于2004年4月成功关闭一例先心病房间隔缺损合并动脉导管未闭，现报导如下：

患儿，男，10岁。因活动后心悸1年就诊。入院后体检：一般状况尚可，营养中等。HR ：80次/分，体重：26Kg，面色正常，无紫绀，无杵状指/趾，胸骨无畸形。双肺呼吸音清晰，未闻及罗音，胸骨左缘2、3肋间可闻及2级收缩期杂音。腹部平坦，肝脾未触及。 X线：肺动脉段突出，心脏大小在正常范围内。超声心动图示：左、右室增大，左室舒末内径45mm，右室内径18.5mm，左、右房大小正常。肺动脉增宽，近分叉偏左肺动脉侧与降主动脉间可见管状暗区相通，长0.4cm，粗0.5cm，四腔心切面可见房间隔中部连续中端0.7cm，断端回声增强。入院诊断：先天性心脏病，动脉导管未闭、房间隔缺损（卵圆孔未闭型）。择期同时行经皮穿次动脉导管未闭及房间隔封堵术。封堵过程：穿刺左侧股动脉、右侧股静脉，置6F鞘。经股动脉送入猪尾导管，于主动脉弓降部造影显示：主肺动脉间有一未闭的动脉导管，主动脉侧粗约2～3mm，肺动脉侧则更为细小。经股静脉在右心导管因导下，送入加硬导丝至右心房，通过房间隔缺损处至左上肺静脉。退出右心导管及鞘管，沿导丝送入测量球囊，结合超声及球囊测量结果，房间隔缺损直径约为12mm。选择14mm Amplatzer ASD器及6mm Amplatzer PDA封堵器。先行封堵房间隔缺损，将封堵器左房盘面于左上肺静脉内释放，迅速回撤鞘管及封堵器，于右房侧释放右房盘面，经超声证实无残余分流后释放封堵器。考虑未闭动脉导管肺动脉侧极为细小，于肺动脉侧送入导丝较为困难，故于股动脉送入右冠脉导管，将交换导丝经主动脉侧经动脉导管送入肺动脉侧，于股静脉送入网蓝，将肺动脉侧的交换导丝抓住后拉出体外，建立轨道。从静脉侧送入输送鞘管，将PDA封堵器于体外装配后，经输送鞘管送入，于主动脉侧释放封堵伞，回撤鞘管及封堵器，将PDA封堵器的腰部嵌入PDA内，重复造影示；封堵确切无残余分流。封堵成功。术后常规应用抗生素，未抗凝治疗，术后第3天超声随访：封堵器位置确切无残余分流。

讨论：先天性心脏病复合缺损介入治疗的相关经验较少，本例的成功封堵表明：先天性心脏病复合缺损通过介入治疗同时进行封堵是可行的。我们的体会是：（1）封堵顺序的选择：应先选择封堵轨道建立简单的缺损，最后封堵封堵轨道建立复杂的缺损，以尽量减少血栓栓塞的机率。（2）对于孔径过小的PDA可经主动脉侧送入导丝，从静脉侧送入网蓝抓取导丝建立轨道。（3）术前充分准备，制定手术方案。（4）术后根据缺损类型及大小，决定是否应用抗凝药。