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心房颤动（房颤）的导管消融治疗是近年国内外临床心电生理中心的研究热点。在该领域，目前存在的一个突出问题是，最佳的或者个体化的消融策略仍不清楚，仅“主流”的消融策略就至少有4种，即肺静脉开口节段性消融、三维标测系统指导下的左房基质改良术、以肺静脉隔离为终点的环肺静脉左房线性消融术以及心腔内超声（ICE）指导下的肺静脉前庭隔离术等。位于德国汉堡的Kuck教授所领导的实验室近两年来所倡用的房颤消融策略是CARTO系统指导下环肺静脉左房线性消融术，消融终点是同侧肺静脉电隔离。为深入的了解这一消融策略的技术细节及临床效果， 2004年7月至10月，笔者赴德国汉堡进行了为期3个月的观摩学习，现将点滴管见与国内同仁交流。
1．Kuck实验室房颤导管消融的技术特点
环肺静脉左房线性消融是三维标测系统（CARTO/NavX）指导下的左房基质改良术的核心。然而，目前在学术界关于这一消融策略仍有两个大的争论：①肺静脉是否一定要实现完全电隔离，即肺静脉电位消失，而非CARTO的电压标测和消融前后局部激动时间（LAT）>30ms；②左房峡部线和左房顶部线有无必要。在Kuck实验室，其房颤消融技术的特点有3个，其一是CARTO系统和双Lasso导管指导下进行消融；其二是消融终点是同侧肺静脉同时电隔离；其三是不附加任何其它消融线。需要特别指出的是，该消融术式是由我国旅德多年的欧阳非凡医师所创立的。
其实，对于肺静脉消融而言，绝大多数专家都认可隔离肺静脉至少可能会比不隔离肺静脉要好，但问题是若要实现肺静脉电隔离并非易事。在这三个月当中笔者观摩了近百例CARTO指导下的同侧肺静脉电隔离术，尚未见不能隔离者。该实验室之所以有着极高的肺静脉电隔离虽与与他们有着极为丰富的CARTO应用经验有关，但更为关键的原因是该实验室对于左房解剖有深刻的理解，并在肺静脉开口的判断方面具有优势。
尽管文献中多这样描述环肺静脉左房线性消融：消融线距肺静脉开口1~2cm…但实际上这是不全面的。对于左肺静脉而言，其前方是左心耳，至少70％的病例左肺静脉与左心耳之间仅有一条窄窄的嵴进行分隔，因此，在这一部位进行消融时如不特别注意导管的操作，将要么消融部位偏深，要么导致消融线位于左心耳以内，而这两种情况都将导致左侧肺静脉无法隔离，至少是无法同时隔离上下两个静脉。因此，环肺静脉的消融线在左肺静脉前壁并非是距开口“1~2cm”，而实际上是正开口部位或者开口内5mm以内。对于右侧肺静脉，导致隔离失败的原因亦出在前壁，主要包括两个方面，其一是右下肺静脉前方的左房壁重建不好，该部位需要特意用导管去标测时方可标到，否则重建出的左房构型在该部位是不准确的；其二是右上肺静脉前方的消融线距开口较远。如右上肺静脉前方的消融线确实距开口“1~2cm”，那么实际上消融的将是Bachmann束，由于多数情况下该肌束为一条宽肌束，难以被阻断，故难以被阻断。
肺静脉开口的判断是一个临床难题。该实验室所应用的方法仍以传统的造影方法为主，造影包括左、右前斜两个体位。在单纯依靠造影难以判断开口确切部位时同时辅以管状窦起搏标测下的心内双极电图。肺静脉开口部的心内电图特征是大的心房电位和小的肺静脉电位，即使对于右肺静脉，冠状窦起搏下亦可清晰识别这两个电位，但需要将导管放至冠状窦的较远部位。
在消融时，该实验室一律使用冷盐水灌注导管进行消融。在肺静脉前壁消融时最高功率设为40W，在后壁进行消融时最高功率设为30W。在后壁消融时应慎防消融功率过高，否则一方面将容易发生心肌内部的爆裂伤（pop），一旦导致穿孔外科修补往往难以避免，另一方面将增加左房－食管瘘或其它严重并发症的发生风险。隔离两侧肺静脉通常需要累计消融一小时左右。
2．以肺静脉电隔离为终点的环肺静脉左房线性消融的临床效果
该消融术式对于阵发性房颤和持续性房颤的临床效果极佳，二者的随访成功率没有差别，均在95％左右，其中约25％的患者接受了两次消融。但近期该实验室对原来的方法进行了改良，即在完成一侧肺静脉电隔离后，再对消融线进行再次标测，对于残存电位较高的部位进行补充消融，这一改进使得二次消融的比例降低至10％左右。对于消融前多次复律无效的永久性房颤，该消融术式的成功率较阵发和持续性房颤稍低，但仍较为理想。最近欧阳非凡等前瞻性研究了应用该方法治疗40例永久性房颤的临床效果。这40例患者的平均年龄在60岁左右，平均左房大小为50mm，房颤持续的平均病史为3.4年，其中15％的患者有基础心脏病。消融后平均随访半年，34例（85％）患者维持稳定的窦性心律，3例患者变为药物治疗可以控制的阵发性房颤，3例患者无效。
3．以肺静脉电隔离为终点的环肺静脉左房线性消融的适应证
在笔者观摩期间，房颤患者约占Kuck实验室所有心律失常射频消融病例的40％左右，无明显禁忌证。该实验室对一些明显器质性心脏病（如肥厚梗阻型心肌病）、重度心衰（例如LVEDD>60mm,LVEF<20%）、先天性心脏病外科或介入修补术后等患者亦进行了导管消融，并均收到了良好的效果。
4．在房颤机制方面的若干发现
该实验室通过在房颤持续过程中进行环肺静脉线性消融对于房颤的维持机制亦有了较深理解。其一是发现间歇发作的肺静脉心动过速对于房颤的维持具有极为关键的作用；其二是肺静脉心动过速和心房大折返的互动是部分患者房颤维持的关键因素；其三是虽然永久性房颤具有自我维持特性，即在将所有肺静脉进行进行隔离以后房颤仍未中止，但此时如通过电复律将房颤转为窦性心律，则窦性心律可以长期维持。这一有趣发现彰显了环肺静脉的左房组织在房颤维持机制中的重要性，但其中的确切机制仍不清楚。
结语
近年来自其它一些中心的研究亦显示，三维标测系统指导下左房基质改良术的临床效果似优于肺静脉节段性消融电隔离术。因而，三维标测系统指导下房颤导管消融术临床应用有明显的增加趋势。通过在汉堡为期3个月的观摩学习，笔者认为，房颤的导管消融即将成为临床电生理医师最主要的日常工作，这是一个即将在近期实现的和明确无疑的方向。在具体消融方法上，三维标测指导下的房颤导管消融术至少在未来几年以内将成为一种最主要的消融方法，而应用该方法进行消融的技术核心则是对左房三维影像解剖的准确理解和对肺静脉开口的判断。同时，随着房颤消融病例的大量完成，房颤维持的确切机制也必将被破解。