短QT综合征的研究进展心脏外科学 | 39康复网

首都医科大学附属北京朝阳医院杨新春周鹏      现有的研究表明，短QT综合征是一种单基因突变引起心肌离子通道功能异常而导致恶性心律失常的家族性遗传性疾病。临床上，短QT综合征以QT间期和心室或心房有效不应期（effective refratory period,ERP）明显缩短、胸导联T波对称性高尖、心脏结构无明显异常、阵发性心房颤动（AF）、室性心动过速（VT）或心室颤动（VF）、晕厥的反复发作和心脏性猝死为特征，是2000年以来才被逐渐正确认识并引起广泛关注的一种新的、有高度猝死性危险的综合征。
     根据目前有限的临床资料，可粗略地把短QT综合征患者的主要临床表现概括为[1-3]：（1）QT间期明显缩短。目前报道的大部分患者其QTc间期均为<300ms，部分患者胸导联上T波高尖、对称；（2）心悸、眩晕、VT/VF、晕厥的反复发作和心脏性猝死。但目前已发现既存在仅QT间期持续性缩短而无症状的患者，又存在心脏性猝死作为首发表现的患者，说明与长QT综合征和Brugada综合征一样，短QT综合征也可能具有突变基因的不完全外显和临床表现型的异质性，从无症状患者到猝死者之间，短QT综合征也可能代表了一个较宽的临床病谱；（3）大部分患者具有明显的心悸、晕厥和猝死等家族史，但也有散发病例；（4）患者心室的ERP均明显缩短，程序电刺激（S1S2S3）期间，在不同的位点和不同的基础刺激周长下，受检查患者(来自两个家系共4例)的心室的ERP均<170ms，心室易损性增加，单行性VT易于诱发。对部分伴有阵发性AF者，心房程序刺激期间可诱导出AF；（5）包括超声、MRI和运动负荷试验在内的现有各种客观检查及尸检均未发现气质性心脏病证据；（6）受累的家系男女成员均可发病，提示该综合征以常染色体显性遗传方式进行传递；（7）患者出生后第一年内发生心脏性猝死的情况在短QT综合征中并不少见，提示短QT综合征可能是新生儿猝死综合症的一个重要原因。
     已发现有短QT综合征患者其心脏性猝死发生在睡眠中醒后，提示交感神经的活性增加或儿茶酚胺水平增加可能与患者的心律失常事件有关。这些现象为短QT综合征等恶性心律失常的临床药物治疗提供了新思路。因此，应该考虑Ia类药、Ic类药和β阻滞剂是否有治疗作用。遗憾的是，目前尚缺乏临床资料和来自基础电生理的实验证据。
     Brugada等的研究证明，I kr的经典抑制剂、Ⅲ类抗心律失常药物Sotalo1几乎不能增加短QT综合征患者的ERP和QT间期，因为患者的HERG基因错义突变后，不但引起I kr的功能增益，而且导致通道蛋白的结构改变，大大降低了通道与Sotalo1之间的亲和力。这是短QT综合征的离子基础。
     Gaita等在对短QT综合征患者进行有创电生理检查过程中，发现部分程序电刺激时易于诱发VT/VF的患者，在应用治疗浓度范围内的Ic类药Flecainide后，其心室ERP明显延长，VT/VF不再被诱发。其可能机制是：作为强钠通道阻滞剂的Ic类药Flecainide通过使平台期钠电流的失活延迟而对抗了短QT综合征患者过度活跃的外向I kr，延长了ERP，因而在一定程度上恢复了复极过程中的离子流平衡，进而减少了不应期离散，恢复了跨壁的电均衡性。
     ICD植入是目前对短QT综合征患者唯一有效的治疗和猝死预防手段。根据Schimpf等对5例患者的经验，ICD植入后患者所面临的主要问题是由于ICD对高尖T波的过度感知而导致的不适当放电，通过仔细调节ICD的感知和延迟等参数设置，可以克服这一问题。
     12年前，当Brugada兄弟首次正确描述Brugada综合征时，许多临床工作者认为Brugada综合征是一种极其少见的疾病。今天，在东南地区Brugada综合征成为中青年人中目前仅次于交通事故的第二位死亡原因；在美国，每5000个人中就有可能有一例患者；在我国，自1997年报道第一例以来已经超过60篇。据此，有理由推测在我国这样一个人口大国，也应该存在短QT综合征患者。及时发现短QT综合征患者和家系，积极开展对其基础和临床研究，将为我们在遗传性心律失常研究领域开拓创新提供新的契机。

作者： 2007-7-10