经桡动脉介入治疗导引导管的选择

      随着经桡动脉介入治疗数量的逐渐增加，如何合理的选择导引导管，往往成为决定手术是否成功以及影响医源性并发症发生的重要问题。做为一名介入心脏病学医生，熟悉各种导引导管的特性，也会使手术进行得更加顺利，使自己和患者更加安全。本文将与大家分享我们的一些体会和经验。

一、经桡动脉途径与经股动脉途径的不同

      从理论上讲，经左侧桡动脉途径介入治疗的导引导管的选择与股动脉途径有些相似，但是，此时导管和升主动脉左内侧壁接触，同时，还受到左锁骨下动脉的弯曲程度、导管与升主动脉所呈角度以及升主动脉走行等因素的影响，所以，两种途径的导引导管的选择仍存在差异。经左侧桡动脉途径选择右冠脉导引导管较为方便，Judkins Right导管较容易到位，基本可以提供足够的被动支撑力。选择左冠导引导管时，由于Judkins Left导管的第二弯不能与升主动脉内壁良好接触，所以，需要选择较小的导管，比如JL3.5，甚至JL3.0、XB3.0等，以使导管能达到左冠开口并能提供足够的被动支撑力。

      经右侧桡动脉途径时，因为导引导管与升主动脉管壁接触点位置较低，所以，需要选择比经股动脉途径较小号的导管。比如，常规情况下，选择左冠导引导管为JL4.0、XB3.5，经右侧桡动脉时最好选择JL3.5或XB3.0。

二、经桡动脉途径介入治疗，如何选择导引导管？

1．左冠脉的常规选择

      针对前降支和回旋支的介入治疗，目前常规选择JL3.5或XB、EBU等导管，无论是简单病变，还是扭曲、钙化或成角、闭塞病变，上述导管，特别是后两者，均能帮助我们顺利完成手术。

2.右冠脉的常规选择

      右冠脉的介入治疗中，常规选择JR3.5。如果冠脉开口异常，或者血管扭曲需要较好支撑力时，可以换用XBRCA或者Amplatz1（AL1）等。选择导管时，既要考虑支撑力和同轴性，还要考虑安全性，要小心操作避免开口损伤等并发症的发生。

3.根据病变的选择

      （1）左主干开口病变：首选JL短头导管，避免使用XB、AL等导管，深插的结果是非常可怕的。记住带侧孔的导引导管可以保持较好压力，并不减少冠脉开口并发症的发生。

      （2）分叉病变：经桡动脉途径行分叉病变的介入治疗的确存在挑战。分叉病变的治疗，原则上应该尽量选择较大管腔的导管，比如7F导管。而经桡动脉途径限制了7F导引导管的使用，如果选择了6F导管，应当注意在行较为复杂技术（如Crushing技术） 时，同时输送两个球囊或两枚支架较为困难，所以，要慎重选择分叉病变的治疗技术。原则上，采用6F导管时单个球囊和单支架操作均会安全。针对“前三叉”病变，前降支和对角支病变，以及回旋支和钝缘支病变，选择XB、EBU系列的导管。右冠脉的分叉病变，常规选择JR导管，为了增加支撑力，可以考虑选择XBRCA或AL1导管。

（3）慢性完全闭塞病变（CTO）：完成此类病变的治疗关键是提供良好的支撑力、同轴性。前降支和回旋支病变常规选择XB、EBU。右冠脉首选JR，如支撑力不够，选择XBRCA或者AL1。

4.根据冠脉开口的走行方向选择导管

      （1）左冠脉：正常开口，选择JL；开口向下，选择EBU导管；开口向上，选择AL、XBC导管；

      （2）右冠脉：正常开口，选择JR导管；开口向下，选择ECR、XBR导管；开口向上，选择XBRCA、AL等导管。

5.桡动脉介入治疗的专用导管

      目前有专用于经桡动脉治疗的专用导管，并赢得了一些医生的喜爱。笔者使用的经验很少，仅将他人经验介绍给读者。

      （1）Kimny Runway导引导管：专用于经右桡动脉途径介入治疗。可满足左、右冠脉以及静脉桥血管的治疗。特点：具有特殊的弯曲（KIMNY 曲线），并增加了导管的硬度，所以具有较好的支撑力；新型的聚合物材质使导管塑性保持能力较好；导管头端更加柔软和不透线能力，使操控性更加出色。

      （2） Fajadet JF导引导管：专用于经右桡动脉介入治疗，分为左、右导管。此导管的长头端设计（long-tip）可以同时提供良好的同轴性和支撑力。

      （3）Radial Runway导管：同样为经右桡动脉介入治疗设计，其特殊的弯曲（Multivessel curve）设计，可以用于左、右冠脉及静脉桥血管的治疗。分为标准、短头、高位开口头等不同标准。

6.经桡动脉介入治疗中操作导引导管的深插技术

      在冠脉介入治疗中采用深插（deep seating/deep engagement）技术的主要目的是获得足够的主动支撑力，利于球囊或支架到达靶病变。此技术固然可以明显增加支撑力，但是，并发症的比率亦随之增加。所以，合理应用此技术，比简单使用此技术更加重要。

      （1） 建议采用JL、JR导引导管，AL导管不宜使用；

      （2）此技术的采用往往是在导引导丝到达血管远端再进行，特别适用于慢性完全闭塞和右冠扭曲病变；

      （3）进行深插操作的血管的直径应大于导引导管，否则血管并发症的发生率非常高；

      （4） 在完成深插技术时，为了减少远端血管穿孔等并发症的发生，建议尽量使用缠绕型导丝，并且操作时应当时刻留意导丝远端的位置等情况。为了通过扭曲的病变，可以先选择带亲水涂层的导丝，一旦导丝到达血管远端，建议换用缠绕型导丝，避免上述并发症的发生；

      （5） “锚定”（anchor）技术：在冠脉病变处，将球囊低压（6~8atm）扩张，然后完全打开Y型连接阀，右手回拉球囊导管杆部，同时，左手推送导引导管完成深插操作。

7. 5F导引导管的应用

      选择5F导引导管进行介入治疗的主要优势包括：明显减少了动脉痉挛的发生率；穿刺部位出血并发症较低；使门诊介入治疗成为可能等。但是，因为该型导引导管的局限性，限制了它的广泛使用。不过随着器械技术的进步，此类导管有可能成为导引导管选择的方向。

      （1） 5F导引导管的选择

      目前，有两种可以选择的5F导引导管，即美敦力公司生产的5F ZUMA2系列，内径为0.058英寸，包括JL、JR、Amplatz和EBU等导管；以及强生Cordis公司生产的5F Vista brite tip系列，其内径为0.056英寸，包括常规的Judkins，Amplatz和MP导管外，还有专为桡动脉治疗设计的BAREAU导管、 Radial Brachial导管等。

      （2） 5F导引导管的应用问题及对策

      ① 5F导引导管的支撑力明显不足，所以常常采用深插技术来解决。5F导引导管的深插技术，对于处理慢性完全闭塞病变或连续释放支架非常有效，但是，操作过程中要时刻注意避免损伤冠脉 （特别是右冠开口导管的同轴性）。同时，关注冠脉血流状况，支架释放后，需要回撤导管，恢复血流，不要急于造影，少量注入造影剂观察血流情况比较明智。② 在5F导引导管较软、抗折能力较差、扭转导管等情况下，建议导管内保留导引导丝进行操作，导管到位后再撤出导丝。③ 5F导引导管的管腔较小，避免输送4mm直径的支架，其他直径的支架无法释放时，应及时回撤。④ 在5F导引导管中不能完成对吻球囊扩张，分叉病变的治疗不建议使用此型导管。⑤ 5F导引导管容易受到患者呼吸的影响，释放支架时可能需要患者配合屏气。⑥ 由于5F导引导管的腔径较小，所以，容易发生Venturi效应，即空气栓塞问题。应避免快速回撤球囊和支架，缓慢回撤球囊，充分开放Y型阀，关紧Y型阀后，仔细观察压力变化。⑦ 5F导引导管不支持旋磨、血管内超声等器械的使用。

      综上所述，经桡动脉介入治疗导引导管的选择具有一些特殊性，需要各位同道在尝试此种途径治疗时，认真了解各种导引导管的特性，并且规范操作，这样才能最大程度的发挥器械的特性，将各种并发症的发生降到最低。