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冠状动脉慢性完全闭塞 (Chronic Total Occlusions，CTO)病变患者约占冠心病患者冠脉造影的1/3，而其中能够进行经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)者少于8 ％，约占全部PCI病例的10 ％ ～ 20 ％。目前分析CTO病变PCI比例偏低的主要原因有两点：一是技术上存在难点，PCI成功率较低；二是术后再闭塞和再狭窄发生率高。随着药物洗脱支架的出现，CTO病变支架术后的再狭窄率降低了很多，因此不断探索开通CTO病变的新技术和器械，已成为近来的临床研究热点。
导引导丝不能通过病变占CTO介入治疗失败原因的80%，因此在常规方法失败后可尝试多种技巧，有助于提高导丝通过闭塞病变的成功率，但部分技术较常规方法的风险更大，仅适用于操作熟练者。 本文将从体位影像判断、术前准备、器械选择及相关技术等方面做简要阐述。
一、诊断性造影的价值
多体位冠脉造影是非常重要的。通常做左冠，建议右前斜、右前斜头位、右前斜足位、正位足、正位头、左前斜头位、左前斜和左前斜足位是必需的。对于右冠，不仅右前斜和左前斜位，同时左头位、正位头、右头位和左足位都是必需的。每一个体位投照都必须有足量的造影剂显影和曝光时间以便于清楚显示侧枝循环。尽管CTO的闭塞段血管不能被造影剂充填，但MSCT能够清楚显示血管的走形、闭塞段有多长或在哪个部位有严重的钙化。据此可以估计：1.闭塞段长短；2.侧枝循环的走形；3.闭塞断端形态，是否有分支；4. 闭塞段走行是否扭曲、成角；5. 供血支到闭塞支的侧枝循环对整体心脏供血的影响以及手术中被损伤的风险判断。
二、术前准备
术前需要抗血小板治疗（阿司匹林 + 波立维）或静脉肝素者，不推荐使用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂以防止出现心包填塞。因为CTO的PCI过程较长，要注意检测，确保ACT＞200秒。建立双侧手术入路对于难做的CTO常常是要事先想到的，因此推荐使用双侧股动脉入路。
三、器械选择
1.指引导管：常需要强支撑力的指引导管，7F直径的指引导管比6F直径的指引导管更加合适。为了获得深插的强支持力，对于左冠系统的病变而言，EBU、XB、VL、BL系列的带侧孔指引导管优先被考虑。对于右冠病变而言，JR或AL系列带侧孔的指引导管常被推荐，要防止AL导管尖端导致内膜夹层。
2.微导管：因为闭塞段有明显的扭曲和急转弯，常需要具有柔软尖端的微导管的导向和支持。同时也利于多个导丝的更换，目前有Terumo公司的Finecross、Progreat及Cordis公司的Transit、Boston公司的Excelsior。
3.指引导丝：由于同一根导丝不可能兼顾所有特征，因此有时需要多根导丝才能安全通过CTO。例如，用硬导丝突破纤维帽后换用相对较软的导丝，相反，用软导丝不能通过病变时可换用较硬的导丝及尖头导丝等。导丝选择根据断端解剖特征先选用安全的导丝，然后根据情况逐渐选择较硬的导丝：⑴ CTO两端是较硬的纤维帽，中间是较软的纤维组织，通常情况下导丝更难通过远端的纤维帽，这种情况下可先用硬导丝穿破近端和/或远端的硬纤维帽，然后换用带亲水涂层的软导丝，后者阻力较小，更易通过病变。乳头状断端表明有纤维帽。⑵ CTO近端有分支者亦应选用硬导丝。⑶CTO近端管腔椎形断端者优选Intermediate导丝。⑷CTO长而迂曲，并且近端管腔呈锥形改变者优选PT graphics、Whisper、PLOT 50~150，钝圆形断端应选用硬导丝如ASAHI的Miracle3-12g，Cross IT 100～400或 Shinobi、Shinobi~plus导丝。
4.球囊导管：可以选择通过率和支撑性能均良好的球囊，可以用 Mono-rail或OTW球囊，当导丝通过闭塞段而球囊不能通过，可改用更小外径和单标记的支撑力较好的球囊。Tornus是一个不锈钢材料的旋转穿透装置。它的穿透性远强于球囊导管和微导管。该装置可用于前向或逆向介入治疗法。
5.支架：任何种类的好支架都可以，倾向于DES。
四、CTO的相关技术
1.对侧冠脉造影技术：该技术主要是观察导引钢丝是否到达真腔,从而决定介入治疗方案,是至关重要的。为了使闭塞远段血管充分显影，适当延长对侧造影时间是必要的。通过对闭塞近远端血管的观察，可以大概了解闭塞血管段的特点。在介入治疗过程中，当术者不能确定导引钢丝的走向是否正确，也需要进行对侧冠脉造影，可以经导引钢丝插入Transit导管，Osamu Katoh发明的办法将Transit导管高选择性的插入供应闭塞血管的侧枝血管近段，每次注射1~2ml造影剂即可完成对侧冠脉造影。
2.球囊不能通过CTO的处理方法：⑴快速小幅推进和回撤球囊（抖动球囊），另外可选择1.5mm的短球囊以提高通过性。⑵预计球囊会通过障碍者选择支撑好的指引导管，已选择的指引导管支撑力不好时可深置指引导管。⑶可换用支撑力好的导丝，因CTO用的导丝多是操纵性好而推进性差，可用交换导管更换导丝，即使交换导管不能通过病变，再次通过导丝可能比第一次容易，但是也有再也不能通过者。⑷可换用支撑力好的指引导管，更换时将0.035 inch导丝放置于主动脉内以增加支持。⑸用旋磨术或激光：采用旋磨术前要核对导丝远端位置，旋磨导丝操纵性差，并不一定容易放置，可能需要硬导丝和交换导管，1.5 mm的旋磨头旋磨就足可改善斑块的顺应性和产生足够的管腔让球囊通过。⑹ANCHOR技术：方法是放置第2根导丝于CTO近端的小分支内，并送入球囊低压扩张以增加指引导管的支撑力。适用于CTO距开口有一定距离，并且CTO近端有一小分支。采用这种方法也应权衡利弊，球囊机械损伤边支内膜有导致正常边支出现狭窄的风险。 ⑺6F+5F指引导管技术增加支持，5F指引导管长于6F指引导管。 3.确定导丝是否在CTO远端血管腔的技巧： ⑴采用不同方向投照来确定导丝是否在相伴行的分支内，如导丝进入锐缘支和对角支等分别会在有些投照体位被认为是进入RCA和LAD，双平面X线机有帮助。 ⑵旋转导丝时J形头端可自由活动说明在管腔内，导丝通过全部CTO病变后应很容易前进至血管远端。 ⑶根据导丝前进过程综合判断：例如导丝前进过程中分别进入不同的间隔支和对角支，则提示导丝是在LAD真腔之内。⑷钙化影作为路标参照，但是不确切，因有时钙化位置较深，在心外膜，可距真腔有一定距离。 ⑸导丝推送时出现室性早搏提示导丝进入血管末梢，如果在主支血管中段发生则可肯定导丝进入边支。 ⑹导丝运动特征有助于鉴别，导丝头端运动特征和导丝刚过病变时相似则提示导丝在真腔。 ⑺造影显示CTO远端血管来证实导丝走行最确切。
4.导丝轨道（Buddy wire）技术：PCI过程中向病变远端插入两根导丝，或向另一非CTO血管插入另一根导丝，为球囊或支架顺利通过提供轨道。与单导丝相比，双导丝能提供更强的支撑力，使指引导管更为稳定。双导丝可使迂曲或成角的血管变得略直，促进支架通过钙化成角病变或近端的支架，在球囊扩张时还可防止球囊滑动以减少损伤。
5.平行导丝（Parallel wire）或导丝互参照（Seesaw wire）技术：平行导丝是指当导丝进入假腔后，保留导丝于假腔中作为路标，另行插入导丝，以假腔中的导丝为标志，尝试其它方向进入真腔，避免再次进入假腔。导丝互参照技术与平行导丝技术原理相近，以第1根进入假腔的导丝作为路标，调整第2根导丝方向；如第2根导丝亦进入假腔，则以其为参照，退回第1根导丝重新调整其尖端方向后再旋转推进，如此反复，两根导丝互为参照，直至进入真腔。
6.多导丝斑块挤压（Multi-wire plaque crushing）技术：用于导丝通过闭塞段而球囊通过失败时，保留原导丝在真腔内，沿原导丝再插入1～2根导丝进入真腔使斑块受到挤压，然后撤出其中1～2根导丝，使CTO病变处缝隙变大，有利于球囊通过病变。多导丝斑块挤压技术的特点是较为安全、效果好（成功率可达75％以上），且受血管本身条件限制少。
7.逆向导丝（Retrograde wire）技术：适用于正向导丝通过病变困难且逆向侧支良好的病例。在微导管或球囊支持下由对侧冠状动脉插入导丝（多为亲水滑导丝），经逆向侧支循环到达闭塞段远端。此时可将逆向导丝作为路标，操控正向导丝调整其方向从病变近端进入远端真腔，亦可采用逆向导丝穿过病变远端纤维帽到达病变近端，与正向导丝交会。特定条件下应用逆向导丝技术可提高CTO介入治疗的成功率。逆向导丝技术的另一优势是即使导丝进入假腔（内膜下），因正向血流方向与逆行导丝行进的方向相反，故病变开通后血管壁受正向血流压力影响，假腔容易自然闭合；而正向导丝一旦造成假腔，因血流与导丝行进方向一致，可使假腔不断扩大而致血管真腔闭塞。
8.锚定（Anchoring）技术：指引导管移位或支撑力不足是球囊不能通过闭塞段的主要原因之一。锚定技术是指在靶病变近端的分支血管或另一支非靶血管中扩张球囊并轻轻回拖，以此固定指引导管并增强其同轴性和支撑力，有利于球囊或支架通过病变。潜在的风险包括导管损伤血管口部、锚定球囊损伤分支血管等，因此回拉球囊前应操纵导管处于安全位置，锚定球囊应尽量采用低压扩张。
9.内膜下寻径及重入真腔（Subintimal Tracking And Reentery，STAR）技术：在球囊支持下操纵导丝行进内膜下（通常为亲水滑导丝），造成钝性撕裂，导丝在内膜下行进直至进入远端真腔，然后在内膜下空间行球囊扩张并植入支架。STAR技术的优点是在常规技术失败后较快地经内膜下进入远端真腔，可提高成功率，但缺点是容易损伤远端分支、穿孔风险较大、再狭窄发生率高等。
10.血管内超声指导导丝（Intravascular Ultrasound guiding wire）技术：在有分支的情况下，可用血管内超声（IVUS）确定CTO病变的穿刺入口。PCI术中一旦导丝进入内膜下假腔且尝试进入真腔失败时，可采用IVUS定位辅助导丝重新进入真腔，但此时需先用1.5mm小球囊扩张假腔，IVUS导管才能进入内膜下。此方法可导致较长的夹层，可损伤大分支，并有引起穿孔的风险，仅作为常规方法失败后的紧急手段。
11.控制性正向和逆向内膜下寻径（Controlled Antegrade and Retrograde subintimal Tracking，CART）技术：采用正向和逆向导丝人为在CTO病变局部造成一个局限的血管夹层，便于正向导丝进入远端真腔。具体操作过程如下：首先，将正向导丝从近端血管真腔进入CTO，使其进入内膜下。然后，从对侧冠脉在微导管或球囊支持下插入逆向导丝，经侧支循环到达CTO病变远端。将逆向导丝从远端真腔插入CTO，进入内膜下，随后用直径1.5~2.0mm的小球囊沿逆向导丝进入内膜下并扩张球囊。扩张后将球囊放气并留置于内膜下以维持内膜下通道开放。通过上述步骤，正向和逆向内膜下空间很容易贯通，正向导丝得以循此通道进入远端真腔。 逆向介入治疗法并不总是有效。多数闭塞病变是可以通过前向方法打通的。应用此项技术的前提是，术者应该熟悉CTO前向介入治疗法的各种技术手段。所以，逆向介入治疗法相对于前向介入治疗法而言，风险更高。所以，导管室中各种抢救设备应该齐全，如临时起搏器、IABP、PCP等。必要时，要做好急诊外科搭桥的准备。
CTO介入治疗技术正在不断探索中发展成熟，成功地救治病人的前提依然是合理选择CTO病变的开通人群，正确评价其成功率和风险性，熟练运用各种操作技巧和器械选择，还要兼有胆大心细、坚韧的作风，只有如此才能降低介入治疗的风险，给病人带来最大获益。